결핵은 결핵균(mycobacterium tuberculosis)에 의한 감염질환으로 주로 폐를 침범하여 감염을 일으키지만 폐 이외의 장기에 발생하
는 경우도 1/3을 차지합니다. 이런 경우를 폐외결핵이라고 합니다. 폐외결핵은 흉막, 림프절, 복부, 골관절, 중추신경계, 비뇨생식기,
기도, 심낭 등의 순으로 발생하며, 실제적으로 모든 장기에 발생할 수 있습니다.
폐외결핵의 진단
폐외 결핵의 경우 결핵병변에 결핵균 수가 비교적 적어서 검체에서 결핵균이 검출되지 않는 경우가 많고 일부 폐외 장소는 검체를 얻기가 어려워서 진단하기가 매우 어렵습니다. 결핵의 확진은 환자로 부터 받은 객담이나 다른 검체로부터 결핵균을 분리하고 동정하여 진단합니다만, 핵산증폭검사 등의 보조적인 검사를 같이 시행하기도 합니다.
폐외결핵의 진단
폐외 결핵은 실제적으로 모든 장기에 발생할 수 있으나 그 중 호흡기와 흉막을 제외한 흔하게 발생하는 폐외결핵은 다음과 같습니다.
-림프절결핵 (결핵성 림프절염)
림프절 결핵은 목부위에 가장 흔하게 나타나며 약 90%정도에서 경부림프절을 침범합니다. 진행되면 무통성 종괴가 되며 치즈와 같은 물질을 배출하는 샛길을 갖게 됩니다. 50% 이하에서 폐결핵이 동반되기도 합니다. 진단은 림프절 생검을 통하여 조직학적 검사와 미생물학적 검사를 시행하여 이루어집니다. 림프절 생검방법은 세침흡인(fine-needle aspiration, FNA), 초음파 유도 중심-바늘 총 생검(ultrasound-guided core-needle gun biopsy), 절개생검(excisional biopsy)등이 있습니다. 적절한 검체가 얻어지지 못했을 경우, 재검할 수 있습니다.
-결핵성 수막염
중추신경계 결핵은 폐외결핵의 약 5%를 차지하며 어린이나 HIV에 감염된 성인에서 주로 발생할 수 있습니다. 수주간의 미열, 권태감, 식욕 부진, 두통과 약간의 의식변화가 나타날 수 있으며, 진단이 늦어질 시 급격한 진행을 통해 두통, 의식변화, 혹은 급격한 혼돈(착란), 기면, 감각변화, 경부경직이 나타날 수 있습니다. 진단을 위해 요추천자를 통한 뇌척수액 검사가 필요합니다.
-복막결핵
결핵성 복막염은 파열된 림프절이나 복강내 장기로부터 결핵균이 직접 전파되거나 혈행전파로 발생합니다. 비특이적 복통, 열, 복수등이
있을때 의심할 수 있습니다. 복수에 결핵균의 양이 적기 때문에 항상 균 도말 및 배양 양성률이 낮아서 확진을 위해 종종 복강경을 통한 복막생검이 필요합니다.
-비뇨생식기계 결핵
전체 폐외결핵의 약 15%를 차지하며 보통 일차감염 후 혈류 전파에 의해 일어나므로 비뇨생식기계의 어느부위에나 발생할 수 있습니다. 빈뇨, 배뇨통, 혈뇨, 옆구리통증 등이 있을 수 있으나 증상이 없는 경우도 있으며 소변검사의 90% 이상에서 이상소견 (농뇨, 혈뇨)을 보입니다. 일반적 항생제 요법에도 지속되는 요로감염, 원인균이 발견되지 않는 농뇨, 방광자극증상과 동반된 부고환경결, 골반통증, 불임증, 질출혈등이 있을 때 의심해 볼 수 있습니다. 아침 첫소변을 농축하여 도말과 배양검사를 3~6회 반복하는 것이 도움이 됩니다.
-골관절결핵
전체 폐외결핵의 약 10%를 차지하며 혈행성으로 전파된 병변이 다시 활성화되거나 주변의 척추주위 림프절에 전파되어 발생합니다. 척추(40%), 고관절(13%), 슬관절(10%) 순으로 발생하며 척추에서는 주로 흉추에 가장 많이 발생합니다. CT나 MRI가 진단에 도움을 주며, 확진을 위해서는 조직검사를 하여야 합니다. 관절결핵의 경우 윤활액 검사가 필요하며 윤활막 생검과 조직배양이 필요할 수도 있습니다. 골관절결핵은 화학요법에 반응하지만 심한 경우 수술이 필요할 수도 있습니다.
- 속립성결핵
속립성결핵은 결핵균이 혈행으로 전신에 파급되어 폐 또는 다른 장기에 1~2mm정도의 수많은 결핵에 의한 결절이 관찰되는 경우를 말합니다. 성인에서는 주로 최근 감염이나 과거에 파종된 병소의 재활성화로 인해 발생합니다. 증상은 주 감염부위에 따라 다양하지만, 대부분 발열, 야간발한, 식욕부진, 쇠약감, 체중감소가 나타나며, 폐병변으로 인한 기침이나 복부증상이 나타나기도 합니다. 신체검사에서 간비대, 비장비대, 림프절병증 등의 소견이 보일 수도 있습니다.
폐외결핵의 치료
폐외결핵의 치료원칙은 폐결핵과 같습니다. 폐외 결핵이 의심되고 중증 혹은 급격히 진행하는 경우 미생물학적 증거가 없더라도 치료를 시작하고 추후 결과에 따라 수정할 수 있습니다. 그러나 결핵의 치료기간이 최소 6달이고 다수의 약제를 같이 복용해야 하며, 약제 부작용 또한 무시할 수 없으므로 초기에 정확한 진단을 하는 것이 중요합니다.
결핵은 많은 경우 6개월 치료를 하며, 2개월의 초기 집중치료기와 4개월의 후기 유지치료기로 구분합니다. 2개월의 초기 집중치료기에는 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드를 동시에 복용하며 급속히 증식하는 대부분의 결핵균을 신속히 제거하여 균음전과 임상증상의 호전을 가져오게 됩니다. 이어지는 4개월의 유지치료기에는 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨을 동시에 복용하여 천천히 간헐적으로 증식하는 결핵균의 집단을 제거하여 재발을 예방하게 됩니다. 부위에 따라 6개월이상 치료하는 경우가 있는데, 골관절 결핵이
나 결핵성 수막염의 경우 9~12개간의 치료기간을 갖습니다. 또한 필요에 따라서는 스테로이드를 병용투여할 수 있습니다. 치료 시작 후 일시적으로 증상이 악화되는 경우가 종종 있는데 이 경우 결핵치료의 역설적 반응, 내성결핵, 치료순응도 저하를 생각해 볼 수 있습니다.
결핵약의 종류 및 부작용
항결핵제 | 투여방법 | 부작용 |
이소니아지드 | 하루 한번, 식후 | 간독성, 말초신경염, |
리팜핀 | 하루 한번 공복시* | 간독성, 독감유사증상, |
피라진아미드 | 하루 한번, 식후 | 간독성, 관절통, 위장장애 |
에탐부돌 | 하루 한번, 식후 | 시신경염 (시력저하 및 색각의 변화) |
카나마이신 | 근육주사 또는 정맥주사 | 이독성, 신독성, |
레보플록사신 | 하루 한번, 식후 | 위장장애, 두통, |
시클로세린 | 하루 한번, 식후 | 우울증, 정신장애 |
프로치온아미드 | 하루 두번, 식후 | 위장장애, 간독성 |
파스 | 하루 세번, 식후 | 식욕부진, 오심, 구토, |
라파부틴 | 하루 한번, 공복시* | 간독성, 호중구 감소증 |
