수련 목표

소화기내과

• 소화기계 질환에 대한 지식과 접근 방법을 습득하고 진단과 치료로 시행되는 각종 검사 및 수기에 대하여 정확하게 이해하고 숙지하여야 한다.
• 병력 청취 및 이학적 검사에 숙달하여 진단 및 치료 수기를 숙지한다.
• 응급 환자에 대한 평가와 처치 능력을 배양한다.
• 위장관 출혈에 대한 지식의 습득과 처치 능력을 배양한다.

간담췌내과

• 간, 췌장, 담도 등 소화기 기관에 대한 해부학적 구조와 생리학적 기능을 이해하고, 간담도 질환의 병태생리를 이해하고, 간담도 환자의 진단과 치료에 대한 임상적 지식과 기본적 수기를 익힌다.

호흡기내과

• 호흡기계 질환에 대한 지식과 접근 방법을 습득하고 진단과 치료로 시행되는 각종 검사 및 수기에 대하여 정확하게 이해하고 숙지하여야 한다.
• 응급 환자에 대한 평가와 처치능력을 배양한다.
• 객혈에 대한 지식의 습득과 처치능력을 배양한다.
• 응급 늑막천자술의 적응증 및 합병증을 숙지하며 늑막천자술은 10예 이상 관찰한다.

심장내과

• 협심증 및 급성 심근경색증, 부정맥, 심부전증, 심장 판막질환, 고혈압, 심낭질환, 대동맥 질환 등 주요 심장질환에 대하여 진단과 치료에 관한 임상경험을 습득한다.
• 심전도, 심초음파 검사, 운동부하 심전도와 심근관류 스캔, 관동맥 조영술 및 경피적 관동맥 성형술, 홀터 검사 및 head-up tilt test 등 심장질환의 진단에 이용되는 기본 검사를 이해한다.
• 심전도 기록, 심폐소생술, 대퇴 동맥의 지혈 등 심장 내과 영역의 술기를 습득한다.

내분비대사내과

• 당뇨병의 분류 및 진단과 합병증 관리의 기본적인 원칙을 이해하여야 한다.
• 갑상선 질환의 진단 및 치료원칙을 이해하여야 한다.
• 저혈당증의 증상 및 치료원칙을 알아야 한다.
• 당뇨병성 케톤산 혈증과 고삼투압성 비케톤성 혼수의 감별 진단 및 치료 방법을 알아야 한다.
• 갑상선 중독 위기(Thyrotoxicosis)의 증상과 치료 방법을 알아야 한다.
• 급성 부신피질 기능저하증의 임상 양상 및 치료방법을 알아야 한다.
• 고칼슘혈증의 감별진단 및 치료 원칙을 알아야 한다.

신장내과

• 신장질환의 진단 및 치료과정에 참여함으로서 신장 질환의 임상적 특성과 병태 생리학적 기전을 이해하고, 기본적인 신장질환의 진단과 치료에 연관된 술기의 터득을 도모한다. 또한, 급성신부전 환자의 응급 관리 능력을 기른다.

혈액종양내과

• 혈액질환이나 악성종양의 진단과 치료과정에 참여하여 이들 질환의 병태 생리학적 기전을 이해하고 가장 흔한 혈액종양 질환의 진단 및 치료에 대한 기본적인 지식과 이에 필요한 수기를 익힌다.
• 골수흡인 및 생검 과정을 이해하고 이를 실행할 수 있어야 한다.
• 빈혈을 진단하고 감별진단을 위한 기본적인 검사를 처방하고 철결핍성 빈혈의 치료를 시행할 수 있어야 한다.
• 출혈성 질환의 감별진단을 위한 기본적인 검사를 시행하고 일반적인 치료 원칙에 대하여 설명할 수 있어야 한다.
• 항암화학요법의 흔한 부작용을 열거하고 발생기전을 설명하고 이에 대한 치료를 시행할 수 있어야 한다.

감염내과

• 항생제의 작용기전, 사용원칙, 흔히 사용하는 항생제 등 항생제 사용에 대한 지식을 갖춘다.
• 각종 감염병(불명열, 패혈증, 요로감염, 폐렴, 심혈관계 감염, 복부감염, 중추 신경계 감염, 골관절감염, 면역기능저하환자의 감염) 환자의 진료에 참여하여 감염병에 대한 임상지식을 갖춘다.
• 병원감염관리의 원칙을 이해한다. 특히 격리지침과 주사침 찔림에 대한 대처법을 숙지한다.
• 손위생(또는 손씻기), 혈액배양 검사, 멸균처치법 등의 기본 술기를 익힌다.

류마티스내과

• 류마티스 질환 환자에 대한 병력 청취, 이학적 검사의 요령을 익힌다.
• 류마티스 내과 기본 검사의 임상 적응과 그 해석을 익힌다.
• 관절 천자를 관찰하고 그 방법을 익힌다.
• 비교적 흔한 류마티스 질환의 진단과 치료법을 익힌다.

수련교과과정

• 인턴 교육은 지도전문의 지도 하에 주로 병실 및 응급실 환자를 대상으로 병력기재, 진찰, 처치, 수술 등 진료전반에 관한 임상수련을 실시하는 것으로 한다.
• 내과 수련은 4주 이상(실수련일 기준 18일 이상) 필수적으로 수련하여야 한다.

전공의 수련 공통 역량

존중 (Respect)

• 타인존중 : 환자의 권리에 대해 숙지하여 환자를 보호하며 환자를 차별하지 않는다.
  타 직종을 존중하며 동료 의사를 보호한다.
• 자기존중 : 신체적, 언어적, 성적 폭력을 방지한다.

윤리 (Ethics)

• 의료윤리 : 생명의학 윤리 원칙을 지키고 비밀 보호 및 준수 의무를 이행한다.
  임상연구 윤리를 숙지하여 영리 보건의료회사 등과의 이해 상충을 피한다.
  임종기돌봄 및 연명의료의 윤리를 준수한다.
• 의료법규 : 보건의료 관련 법규를 숙지하며 준수한다.
• 자원관리 : 효율성과 공평성의 원리를 따른다.

환자안전 (Patient Safety)

• 환자안전 : 환자안전의 개념을 숙지하고 위기관리 능력을 배양한다.
  인적 요소와 체제적 접근에 대해 숙지한다.
  감염관리 및 다양한 질 개선 관리에 참여 한다.

사회 (Society)

• 사회 및 보건의료 체계에 대한 이해 : 건강보험체계 및 지역사회 의료자원 및 요구를 이해한다.
  다양한 의료관리 및 지역보건의료 단체와 재원에 대해 이해한다.
  의료정책에 대해 이해하며 보건의료를 둘러싼 정치, 경제, 사회에 대해 이해한다.
  다양한 종교와 문화에 대한 이해를 토대로 의학과 문학, 예술, 여론, 대중매체에 대한 소양 및 이해를 배양한다.

전문성 (Professionalism)

• 전문가적 진정성 : 조직프로페셔널리즘을 배양하고 사회적 책무성을 함양한다.
• 자기관리 : 의사의 안녕을 도모하며 자기통제와 스트레스 관리 능력을 배양한다.
  평생경력관리 능력을 갖춘다.

수월성 (Excellence)

• 일반임상역량 : 병력청취와 신체검진을 통해 정확히 환자상태를 평가 한다.
  적절하고 온정적인 태도를 배양한다.
  임상술기 수행능력을 함양한다.
  근거중심의 진료 및 전인적, 포괄적 진료를 지향한다.
• 자기 계발 : 자기주도 학습을 통한 평생 학습 태도를 배양한다.
  교육자로서의 능력과 함께 연구설계 및 논문작성기술을 익힌다.

의사소통 (Communication)

• 의사소통 : 환자, 가족과의 의사소통기술을 계발한다.
  동료, 보건의료팀, 지역사회 사람들과의 의사소통 능력을 배양한다.
  질환교육 및 정확한 정보 제공 능력을 함양한다.

팀워크 (Teamwork)

• 협동 : 동료 의사와의 팀워크 및 타 직종과의 팀워크 능력을 배양한다.
  인접의료 종사자에 대한 이해를 높인다.
• 리더쉽 :전문가적 리더십 및 사회적/글로벌 리더십을 배양한다.

책임지도전문의

• 내과 총괄 책임지도전문의 – 김찬호 교수님
• 분과별 책임지도전문의
  • 소화기내과 – 이상헌 교수님
  • 호흡기내과 – 한서구 교수님
  • 심장내과 – 박형복 교수님
  • 신장내과 – 김찬호 교수님
  • 내분비내과 – 김유미 교수님
  • 감염내과 – 김준형 교수님
  • 종양혈액내과 – 조미영 교수님
  • 류마티스내과 – 고경민 교수님
  • 알레르기내과 – 이용원 교수님

교육내용

소화기내과

기본술기

• 병력청취: 다음의 상황을 문진한다.
  • 복통의 위치와 양상
  • 오심, 구토유무
  • 장운동의 변화와 변비, 설사유무
  • 위장관 출혈 유무(토혈, 혈변, 흑변)
  • 황달의 유무와 기간, 소양증유무
  • 복부팽만의 유무와 기간
• 복부진찰
  • 간, 비장, 신장의 비대 여부의 관찰을 위해 타진 및 촉진의 방법을 사용할 수 있다.
  • 복수의 유무와 정도를 파악하기 위해 shifting dullness, fluid wave 검사를 응용해본다.
  • 담낭의 촉진과 압통 유무, Murphy's sign유무를 통해 담낭 및 담도 질환을 감별한다.
• 비위관삽관술
• 위세척술
• 복수천자술
• S-B관의 삽입, 관리

중요 질환의 이해 및 처치

• 상부 위장관 출혈
  • 병력청취
    • 출혈증상 : 토혈(hematemesis), 혈변(hematochezia), 흑변(melena), 기타 출혈 증상(현기증, 호흡곤란, 협심증증상)
    • 출혈 시각 및 양상 : single, continuous, recurrent
    • 소화성 궤양을 시사하는 증상 및 병력
    • 음주 및 최근의 투약 (특히 NSAID)
    • 연관된 전신질환 유무 (특히 간질환의 병력)
    • 과거 위장관 출혈의 유무
  • 이학적검사
    • 혈역학적평가 : 저혈압 및 빈맥은 혈액량의 20% 이상의 손실을 의미한다. 이완기 혈압이 10 mmHg 이상 감소하거나 맥박수가 20회/분이상 증가 되면 저혈량을 의미한다. 급성 출혈시는 Hct가 정확한 실혈양을 반영하지 못 함.
    • 만성 간질환의 징후
    • 수지직장검사 : 직장내 병변 유무 및 대변 색깔 확인
    • 임파선 종대 및 복부 종괴 유무
  • Gastric lavage
  • 병변의 확인 및 감별 : 내시경 검사, 혈관조영술, 핵의학 주사, 위장관 조영술
  • 치 료
    • 응급처치 : 혈동학적 상태의 평가 후 정맥으로 수액공급, 다리거상, 산소흡입, 수혈 등을 시행한다.
    • 특수치료 : 점막병변의 내시경적 치료, 식도정맥류의 내시경적 경화 혹은 결찰요법, 식도 압박법(S-B tube), 혈관조영술법, 수술
• 급성 복증
  • 병력청취
    • 복통의 위치, 시작 양상, 성격, 기간, 지속 시간, 강도, 전파, 악화요인, 완화요인
    • 관련 증상 및 병력
  • 이학적 검사
    • 전신상태 : 생체징후, 의식상태, 쇽, 탈수증의 유무
    • 복부진찰 : 복부팽만, 강직유무, 압통/반사통의 유무, 위치, 간장/비장비대 여부, 종괴 촉지, 탈장유무, 장연동음의 청진
    • 기타 : 직장검사, 골반강 내진, 복부천자
  • 실험실검사 : CBC, U/A, 대변내 잠혈검사, 혈청 및 소변내 아밀라제, 기타 혈청 생화학검사, 복부 단순X-선 촬영 (기립 및 양와위), 흉부X-선촬영, 심전도
  • 임상상
    • 급성 위장관염 : 경련성의 복통, 복부 전반에 걸친 복통, 압통, 구토, 설사가 흔함
    • 급성 충수돌기염 : 심와부 또는 배꼽주위 통증이 있다가 우하복부로 이동, 우하복부의 압통/반사통
    • 급성 담낭염 : 우상복부 또는 심와부의 지속적이고 심한 통증, 압통 및 guarding이 혼합, Murphy's sign이 양성
    • 급성 게실염 : 배변 습관의 변화를 동반하는 지속적인 하복부 통증
    • 급성 췌장염 : 심와부 또는 좌상복부의 지속적이고 심한 통증이등으로 전파, 누운 자세에서 심해지며 몸을 앞으로 구부린 자세에서 경감된다.
    • 급성 장폐색 : 간헐적인 경련성 통증, 구토로써 일시적 호전, 복부팽만 및 압통, 장연동음의 항진, 복부 단수 X-선 촬영상 공기-액체층 (air-fluid level)이 보임
    • 장천공 : 심한 통증이 급작스럽게 나타나며 움직이면 심해진다. 압통, 반사통, 복부경직이 현저하며 흉부 X-선상 free-air가 보임
    • 급성 나팔관염 : 여성에서 하복부에 계속되는 둔통 및 질분비물 (vaginal discharge)이 있는 경우 의심, 발열, 오한, 종괴가 만져 질 수 있다.
• 설사
  • 발병 기전에 따른 분류 : 분비성 설사, 삼투성 설사, 삼출성 설사 또는 흡수장애로 인한 설사, 장운동 기능장애에 의한 설사
  • 발생 증상에 따른 분류
    • 급성 설사 : 대개 정도가 심하며 구역, 구토, 복통, 발열, 쇠약감등을 동반하는 경우가 흔하고 심한 탈수를 일으키는 경우도 흔함

      예) 장관감염증, 식중독, 약물 또는 식품첨가물, 중금속중독증

    • 만성설사 : 오랫동안 서서히 진행, 대개는 운동성 이상이나 흡수면적 부족에 의함

      예) 과민성대장증상, 대장질환 (게실염, 궤양성대장염, 크론씨병, 대장암), 흡수장애, 하제남용, 위절제후상태등

간담췌내과

간성혼수

• 병력청취
  • 임상증상 : 낮에 자고 밤에 불면증이 있고 안절부절함. 질문에 더디게 반응하거나 엉뚱한 대답.
  • 원인 : 신경안정제, 진통제, 이뇨제 등 투약, 토혈/흑색변, 변비유무, 과량의 단백섭취, 감염의 증세
    • 이학적검사 : 퍼덕떨림(flapping tremor), 강직, 과다반사
    • 검사실소견 : 질소혈증(azotemia), 저칼륨혈증, 알칼리혈증, 저혈당, 고암 모니아혈증 등을 감별, 복수가 있는 경우 복막염이나 혈복증 등을 감별
• 치료
  • 일반적 치료 : 생체징후를 정확히 측정 기록하면서 수시로 환자의 의식 상태 변화와 반사 반응상태 및 호흡상태를 관찰하며, 전해질 불균형/저산소증 등을 교정한다.
  • 유발 인자의 제거 및 치료 : 신경안정제, 진통제, 이뇨제등을 피하며 감염증, 위장관 출혈의 치료가 필요함.
  • 암모니아의 생성 및 흡수를 줄이기 위한 치료 : lactulose (Duphalac) 관장 혹은 경구 투약, neomycin, metronidazole
  • 기타 : benzodiazepin 길항제(Flumazenil), branched amino acid, 간이식술

급성 췌장염(acute pancreatitis)

• 원인 : 술, 담도계질환, 원발성, 고지질혈증, 복부수술, 복부외상, ERCP, 췌담관조영술, 약물, 감염, 소화성궤양, 고칼슘혈증, 신장이식등
• 임상양상
  • 통증은 심와부 뿐아니라 좌상복부에도 있음
  • 통증은 지속적임, 토해도 통증은 없어지지 않음
  • 통증에 비해 복부경직이 없거나 경미
  • 통증이 등으로 전파되며, 누우면 통증이 심해지고 앞으로 구부리면 경감된다.
• 진단 : 혈액 검사상 혈청 amylase 외에 lipase, trypsin 등 췌장관련 효소의 증가, 백혈구 수치의 증가, 복부 단순X-선 검사상 sentinel loop sign, colon cut-off sign이 보이며 초음파 검사상 췌장의 미만성 종대, 내부 에코도의 저하를 보인다.
• 치료 : 췌장의 안정 (절식, 절음), 충분한 수분공급 및 정맥 영양공급, 통증조절, 감염 대책

급성 담낭염(acute cholecystitis)

• 정의 : 담석이 담낭관 및 담낭 경부에 감돈하여 담낭관이 폐색하는 것에 의해 생기는 급성 유석담낭염과 결석이 없고 수술 후 혹은 당뇨병 환자에서 생기는 무담석 담낭염으로 분류된다.
• 증상 : 상복부동통, 발열, 황달, 오심, 구토, 확장된 담낭
• 진단 : 혈액검사상 백혈구 증가, 초음파 검사상 담낭종대, 담낭비후, sonolucent layer, 결석의 존재, 담낭내의 debris
• 치료 : 보조적 치료－안정, 금식, 항생제치료, 경피적 간담낭 배액술(PTGBD), 수술적 치료 (laparoscopic cholecystectomy)

간경변증

• 원인 : 알코올, 자가면역성 간염, 바이러스성 간염, 철색소증, 윌슨씨병, 원발성 담도성 간경변증, 원발성 경화성 담도염, 약물/독소, Schistosomiasis, 간정맥 출구1폐색, 원인 미상
• 문맥압 항진증 : 간내, 혹은 간외의 문맥 혈류의 차단으로 인하여 저항이 증가되고 이로 인해 문맥혈류가 감소되며 문맥혈압이 증가
• 문맥압 항진증으로 인한 합병증
  • 식도－위정맥류 및 출혈
    • 출혈시 일차적, 보존적 치료 후 내시경적 경화요법 또는 결찰요법, vasopressin 혹은 유도체 (terlipressin), somatostatin 혹은 유도체를 주사, 예방적 propranolol 또는 nadolol 투여
  • 복수
    • ^*SAAG(Serum-Ascites Albumin Gradient)
      > 1.1g/dL: 문맥압 항진증에 의한 경우
      < 1.1g/dL: 문맥압 항진증에 의하지 않은 경우
    • ^*치료 : 침상안정, 염분섭취 제한, 이뇨제, 대용량 복수천자, TIPS(trans jugular intrahepatic portocaval shunt)
  • 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis)
    • 복수 천자액에서 백혈구 수치가 500/mm3 (다형백혈구 > 50%) 혹은 다형백혈구 (PMN)가 250/mm3 이상, 혹은 복수 세균배양 검사에서 양성이면 진단된다. ^*치료: 광범위 항생제(10~14일간 투여) - 3세대 cephalosporin
      ^*예방: norfloxacin
  • 간신증후군 (hepatorenal syndrome): prerenal failure를 감별해야 진단할 수 있다.
    ^*치료 : 대부분 효과적이지 않으며 보존적 치료, 최근 albumin + vasopressin analogues 주사, 간이식술
  • 간성혼수

호흡기내과

기본술기

• 폐기능 검사의 해석 : 폐활량 측정법의 결과는 크게 나누어 제한성 환기장애 및 폐쇄성 환기장애 그리고 두장애의 혼합형으로 분류한다. 수치만을 평가하지 말고 용적 유량곡선도 함께 평가하여야 한다.
  • FVC < 80% : 제한성환기장애
  • FEV1 < 80% : 폐쇄성환기장애
  • FEF25-75% < 75% : 소기도장애반영
  • FVC, FEV1 모두 감소, 차이가 15%미만, FEF25-75%가 감소한 경우: 혼합성 장애
  • 폐확산능 : 일산화 탄소의 확산능으로 보며 (DLCO) 폐용적으로 보정한수치 (DLCO/VA)를 예상치에 비교하여 판정한다. DLCO/VA < 80%: 감소, 80-140%: 정상, > 140%: 증가
• 중요 질환의 이해 및 처치
  • 객혈
    • 객혈: 호흡기계로부터 피가 나오는 것
    • 대량 객혈: 24시간에 400-600 mL 이상의 출혈이 있는 경우
    • 객혈량의 측정 - 찻숟갈: 약2-3 cc; 소주잔: 약50 cc; 종이컵: 약150 cc
    • 병력 청취시 확인해야 하는 사항
      • 어느쪽으로 누울 때 기침이나 객혈이 감소하거나 증가하는지
      • 과거에도 객혈이 있었는지 혹은 처음인지
      • Fresh 혹은 old blood를 구분하기 위해 선홍색, 암갈색, 검은색인지
      • Clot을 관찰하여 핏덩어리만 나오는지 섞였는지
      • 순수한 피만 나오는지 혹은 객담이 섞였는지와 시간에 따른 변화를 확인
      • 세균감염, 기관지염, 폐렴 등을 감별하기 위해 감기증세, 발열, 기침 증가, 화농성 객담이 수일전에 선행되었는지
      • 코피, 토혈, 인후부나 잇몸 출혈은 아닌지 확인
  • 기관지 천식
    • 특징 : 천식은 기도의 만성적인 염증에 의해 생기는 질병으로 비만세포 (mast cell), 호산구, 임파구, 대식세포, 호중구와 상피세포에 의한 염증작용에 의해 반복적인 천명과 호흡곤란, 숨참(breathlessness), 흉통과 기침이 생기는데 밤과 새벽에 특징적으로 잘 생김.
    • 진단을 위해 필요한 사항
      • 자세한 병력청취
      • 상기도, 흉부, 피부에 대한 집중적인 이학적 검사
      • 기도폐쇄에 의한 증상이 발작적으로 나타나는지.
      • 기도의 폐쇄가 최소한 부분적으로도 가역적인지.
      • 다른 진단이 감별될 수 있는지.
      • 가역성을 증명하기위한 폐기능검사.
      • 천식을 일으키는 요인에 대해 알아보아야함.
      • 천식의 중증도를 알아보아야 함.
      • 가능한 합병증에 대해 조사해야 함.
    • 치료 : 기관지 확장제 (aminophyline, beta-agonists), steroid, 감염 시 항생제
      ^*천식 환자의 치료 경과를 관찰하는데 있어 최고호기유량 측정이 가장 중요
  • 만성폐쇄성폐질환
    • 정의 : 만성폐쇄성폐질환은 만성 기관지염과 혹은 폐기종에 의하여 만성적인 기도의 폐쇄를 일으키는 질병을 말함. 만성 기관지염은 기관 및 기관지의 점액의 형성이 과도하게 일어나서 연속된 2년간 최소 1년에 3개월 이상 기침과 객담의 배출이 일어나는 상황을 말한다. 폐기종은 종말세기관지 (terminal bronchiole) 원위부에 있는 air space가 영구적으로 비정상적인 팽창을 한 경우로 이 경우에는 alveolar septa의 파괴를 동반한다.
    • 만성폐쇄성폐질환 환자에서 급성호흡부전의 정의 : 동맥혈 산소의 분압 (PaO2)이 평소 수준에서 10-15 mmHg 정도로 감소하는 것을 급성호흡부전으로 정의하고, 동맥혈 이산화탄소 분압이 상승되어 있는 경우가 많기 때문에 동맥혈검사 pH가 7.3미만으로 감소한 경우를 급성호흡부전으로 정의함.
    • 치료 : 기관지확장제(aminophyline, beta-agonists), steroid, 감염시 항생제

심장내과

불안정성 협심증

• 정의
  • 최근 1개월 내에 시작된 흉통으로서 일상 생활에서도 흉통을 느끼는 경우
  • 안정시에도 흉통이 발생하는 경우
  • 최근에 흉통의 강도, 지속시간, 빈도 등이 급격히 악화되는 양상의 흉통
• 치료
  • 아스피린, 베타차단제의 약물 투여
  • Heparin 또는 low molecular weight heparin 의 투여
  • 안정시 흉통이 있는 경우 정맥 내 nitrate 투여
  • 가능한 중환자실에서 경과 관찰
  • 고위험군의 경우 glycoprotein IIb/IIIa 억제제 투여나 조기 percutaneous coronary intervention 시행

급성 심근경색증

• 진단
  • 30분이상 지속되는 흉통
  • 심전도의 변화
  • 심근 효소수치의 상승 중 2가지 이상 있을 경우
• 치료
  • ST 분절의 상승을 동반한 경우 (STEMI)이면서 증상 발생 12시간이내인 경우에는 일차적 관동맥 성형술이나 혈전용해술을 고려
  • ST 분절의 상승을 동반하지 않은 급성 심근경색증 (NSTEMI)의 경우 heparin 및 glycoprotein IIb/IIIa 억제제 투여를 고려
  • 심장계 중환자실에서 관찰
  • 아스피린, 베타차단제의 투여
  • 안지오텐신 전환효소 억제제의 투여
  • 부정맥에 대한 적절한 치료
  • 향후 관동맥 조영술 및 재관류(revascularization) 시술을 결정

심부전증

• 심부전을 악화 또는 유발시키는 원인
  • 혈류요구증가 : 빈혈, 발열, 과다한 염분섭취, 신부전, 갑상선기능항진증, 동정맥 단락 (arteriovenous shunt), 호흡부전, 임신, 비만, 감염, 정신적 스트레스, 수액 과부하
  • 부정맥
  • 폐색전증
  • Thiamine 결핍
  • 잘 조절되지 않는 고혈압
  • 부적절한 치료
  • 약물 :　베타차단제, 부정맥치료제, 스테로이드, 비스테로이드 소염제 등
• 심부전의 진단
  • 모든 환자
    • 간단한 병력, 호흡기 및 운동성 증상, 심장질환의 병력
    • 이학적검사, 심혈관계 및 폐에 대한 중점 검사
    • 실험실 검사, 초기 혈액검사 : CBC, electrolytes, BUN, creatinine, 간기능검사 PA 및 측면 흉부 X-ray 검사, 12lead ECG (기저질환의 증거 조사)
  • 일부 선택 환자(초기 실험실 결과 및 특정 기저 심장질환의 임상적 의심에 근거)
    • 심초음파(심장판막질환, 심근병증, 울혈성 심부전)
    • 혈액배양(세균 심내막염)
    • 운동검사(관상동맥질환)
    • 폐스캔(폐색전증)
    • 심장카테터검사(판막질환, 선천성심장질환)
    • 관상동맥조영술(관상동맥질환)
• 울혈성 심부전의 치료
  • 악화 혹은 유발요인을 제거한다.
  • 원인 질환에 대한 치료
  • 울혈성 심부전 상태에 대한 교정
    • 심장 펌프 기능의 개선 + 교감신경 흥분제 (dopamine, dobutamine) + 기타 강심제 (amrinone) + 심박 조율기 (pacemaker) + 디지털리스
    • 심장에 대한 부하 감소 + 신체적 및 정신적 안정 + 비만증의 치료 + 혈관 확장제의 투여 + 순환보조장치의 이용
    • 과다한 수분 및 염분 축적의 조절 + 저염식, 이뇨제, 기계적 제거 (투석, 흉막 천자, 복수 천자, 사혈)
    • 교감신경 및 신경내분비적 교정 + 베타차단제, 안지오텐신 전환효소 억제제, 안지오텐신 Ⅱ 길항제 + Spironolactone

내분비대사내과

기본술기

• 혈당기 사용방법 : 1회용 알코올 솜으로 손가락 끝을 닦고 말린 후 란셋으로 찌른 다음 스트립에 혈액을 묻힌 후 스트립을 혈당 측정기에 넣고 혈당을 측정한다.
• 인슐린 투여 방법
  • 인슐린 주사 부위는 신경이나 혈관의 분포가 적고, 관절 부위를 피한 곳으로 피하조직이 충분한 상완부 바깥쪽, 둔부 등을 이용할 수 있으나 가능하면 인슐린 주사부위는 복부를 선택하도록 한다.
  • 인슐린 흡수율은 복부 > 상완부 > 대퇴상반부 > 둔부 순이다.
  • 복부내에 32곳의 주사부위를 정하여 날짜와 번호를 일치시키면서 약 1~2 cm 정도 간격으로 주사부위를 매회 옮겨가면서 순환시키도록 한다. 상완부 바깥쪽 또는 대퇴부 바깥쪽을 주사하는 경우도 여덟 군데를 한 세트로 묶어 먼저 오른쪽을 다 쓰고 왼쪽으로 옮겨가면서 순환하도록 한다.

중요 응급 질환의 이해 및 처치

• 저혈당증(hypoglycemia)
  • 증상
    • 아드레날린성 증상: 발한, 진전(tremor), 빈맥, 불안, 공복감
    • 신경 포도당 결핍증상: 현기증, 두통, 시야가 흐려짐, 혼미, 행동이상, 경련, 의식소실
  • 치료
    • glucose, insulin, c-peptide 측정을 위한 채혈을 한 후 50% dextrose 50cc Ⅳ
    • 환자가 식사를 할 수 있고 혈당이 안정 될 때까지 지속적 Ⅳ glucose infusion
• 당뇨병성 케톤산 혈증(Diabetic ketoacidosis; DKA)
  • 정의 : 인슐린의 심한 결핍으로 인한 고혈당, 고케톤혈증 및 대사성 산증
  • 진단
    • 병력: 약물복용, 감염, 순환기 질환 등을 반드시 확인한다.
    • 증상 및 증후 : 다음, 다뇨, 과식, 전신 쇠약감, 식욕부진, 오심, 구토 및 복통, Kussmaul 호흡, 과일 혹은 아세톤 냄새, 감염이 있는 환자는 발열(10%미만) 혹은 저체온증
  • 치료
    • 수액 : 생리식염수 1L 정맥주사 (최대 속도로 빨리) 다음 1시간에 1L, 그 다음 2시간에 1L, 그 후 500mL/4 hours 혹은 환자 상태에 따라 최초 sodium > 150 mEq/L 혹은 치료 도중 155mEq/L 이상으로 상승 시, 심부전증시에는 half-saline을 사용
    • 인슐린 : 혈당이 250 mg/dL 이하가 될 때까지 RI in saline 6 u/hr 로 IV 혈당이 250 mg/dL 이하가 되면 10% D/W를 100 cc/hr의 속도로 다른 line을 통해 공급하면서 RI infusion을 modified Alberti's method로 계속한다 (환자가 식사 가능할 때까지).
    • 포타슘 : K+이 6 mEq/L 미만이면 처음 인슐린 주입 시 20 mEq/hr KCL로 주입 혈청 포타슘은 4~5 mEq/L 를 유지하도록 한다. ECG 모니터로 포타슘 농도의 급격한 변화에 따른 ECG 변화에 주의한다.
    • Sodium bicarbonate : 동맥혈 pH가 7.0 미만일 경우 NaHCO3 100 mEq를 45분 간에 걸쳐 정맥주사 한다(KCL 20 mEq를 다른 루트를 통하여 동시에 투여해야 한다.)30분 후 동맥혈 pH를 다시 측정한다. 동맥혈 pH가 7.0을 넘을 때까지 NaHCO3를 반복투여 한다. 동맥혈 pH가 7.2 이상이면 NaHCO3 투여를 중지해야 한다.
• 고삼투성고혈당증후군(Hyperosmolar hyperglycemic syndrome; HHS)
  • 특징
    • 심한고혈당: 600~2,000 mg/dL
    • 고삼투압
      Osmolality = 2 X (sodium + potassium) + glucose/18 + BUN/2.8 고혈당이 있을 경우 혈당이 100 mg/dL 상승함에 따라 혈청Na+은 1.6 mEq/L 씩 감소한다.
    • 심한탈수, 경도의 산증
    • 당뇨병의 기왕력이 없는 중년 및 노령의 인슐린 비의존형 당뇨병 환자
    • 경도의 신장기능 이상
    • 의식장애 : 경련 및 국소적 신경학적 이상을 보이는 경우도 있음
    • DKA에 잘나타나는 과호흡이나 복통등은 드물다.
  • 치료
    • 당뇨병성 케톤산혈증과 같음
    • 수액 부족은 DKA보다 많다 (평균8~10 L 정도)
      처음 1~2시간 동안 생리식염수2~3 L 주입 -> 이후 환자 상태에 따라 1/2 생리식염수주입
    • Potassium 보충이 필요하나 부족량은 DKA보다 작은 편임
    • 사망률은 30~50%
• 갑상선 중독 위기 (Thyrotoxic Crisis)
  • 임상 증상 : 발열, 심한 발한(profuse sweating), 빈맥, 심부전, 폐울혈, 오심, 구토, 저혈압, 의식소실
  • 치료
    • Propranolol : 20~80 mg을 6시간 마다 PO, 혹은 2~10 mg을 1mg/min 속도로 ECG 모니터 하면서 정맥투여
    • Antithyroid drug: PTU 200 mg을 4시간마다 PO로 투여
    • 5% Lugol용액 5방울을 물에 충분히 희석하여 6시간마다 경구 투여한다(PTU를 먼저 투여하고 적어도 1시간 이상 지나서 투여한다).
    • Hydrocortisone 100 mg IV every 8 hrs
• 부신피질 기능저하증 환자나 스테로이드를 사용하던 환자의 수술시 스테로이드요법
  • 수술당일 : 수술실에 가기 전 hydrocortisone 100 mg IV 또는 IM
  • 회복실에서부터 hydrocortisone 50 mg IV q 6 hrs for 24 hrs
  • 상태가 안정되면 hydrocortisone 25 mg IV q 6 hrs로 사용하고 2~3일에 걸쳐 rapid tapering한다.
  • 수술 후 4~5일째부터 경구 유지용량으로 환원하여 경구 스테로이드로 바꾼다.
• 고칼슘혈증
  • 증상
    • 대부분 무력감, 피곤 등의 비특이적 증상을 호소한다
    • 신경근육계 : 근위부 근육의 무력감, 관절통, 골압통, 병적 골절
    • 중추신경계 : 사고장애, 기억력 감퇴, 정서장애, 우울증, 혼수, 심부전 반사 저하
    • 소화기 : 소화성 궤양, 심한 췌장염, 식욕부진, 구토, 소화장애, 변비
  • 치료
    • 수분 공급 및 이뇨제 사용
      • Normal saline 6 L/day IV
      • Furosemide 20~40 mg IV q 6~8 hrs
    • Calcitonin
      • 25~50 unit IV, IM, SQ q 6~8 hrs
      • 며칠 이상 계속 사용하면 escape phenomenon이 나타나 효과가 없어진다.
    • Dibisphosphonates
      • 15~30 mg/Kg IV q 2~6 hr for 3~6 days
      • 120 mg/day PO for 6 days
    • Glucocorticoid
      • 적응증 : 다발성 골수종, 백혈병, 림프종, 유방암, vitamin D intoxication, sarcoidosis
      • Prednisolone 40~100 mg/day #4 PO
    • Picamycin (Mithramycin) 25 ㎍/kg IV (slow infusion)
    • Phosphate
      • oral phosphate 250 mg q 6 hr PO Ⅳ phosphate 1,500mg q 12 hr IV
      • serum P가 5~6 mg/dL를 넘지 않도록 조심하여야 한다.
• SIADH (Syndrome of inappropriate secretion of ADH)
  • 임상양상 및 검사실 소견
    • 혈장의 삼투압과 소디움 농도는 낮음에도 불구하고 소변의 삼투압은 대개 300 mosm 이상이다.
      특이한 점은 natriuresis는 오히려 항진되어 있는데(>200 mmol/L), hypervolemia, suppression of renin-angiotensin system, ANP 증가 등에 기인한다.
      Hypervolemia가 있음에도 불구하고 부종은 없다. Extrcellular hypotonicity로 인하여 세포내 부종(intracellular edema)이 생기며 특히 뇌부종이 임상 증상을 야기하고 치명적일 수 있다.
      임상적으로는 혈장 소디움치의 변화속도가 중요하며 130~135 mmol/L에서 는 식욕부진, 오심, 구토 등이 생기고, 125 mmol/L 이하가 되거나 저하속도가 빠르면 의식의 소실이 생긴다.
  • 급성 SIADH의 치료
    • 신경학적 증상이 없는 경우는 생리식염수로 교정한다.
    • 신경학적 증상이 동반되어 빠른 교정이 필요한 경우는 3% 고장식염수(hypertonic saline)를 IV로 정주한다. 이때 required Na+(mEq) = [125-measured serum Na+] × 0.6 × Bodyweight 으로 하루 필요한 양을 24시간에 나누어서 교정한다.
    • Na의 급속한 교정시 central pontine myelinolysis라는 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로 교정 속도가 0.5~1.0 mEq/L/hr, 12mEq/L/day를 넘지 않도록 주의한다.

신장내과

기본술기

• 혈액투석을 위한 vascular access에 대한 고려 사항
  • 혈액투석을 위한 내경정맥(internal jugular vein) 또는 쇄골하 정맥 카테타 삽입술
  • 투석을 위한 내경정맥 카테타는 응급상황을 제외하고는 병실에서 사용하지 않는다. 응급상황시에는 이 카테타는 heparin 원액 (5000 U/ml)으로 채워져있음을 고려한다.
  • 동정맥루관리
    • 향후 계속 투석이 필요한 것으로 기대되는 환자는 입원 당시부터 동정맥루를 만들 팔에 IV하거나 채혈하는 것을 금지한다.
      동정맥루수술 후 수술받은 팔의 혈액 흐름이 방해되지 않도록한다. 동정맥루의 bruit나 thrill이 없어지면 혈관이 막혔음을 의미하며, 이 경우 외과에 의뢰하여 혈전제거술(thrombectomy)을 시행하거나, urokinase를 투여하여 혈전을 녹인다.
      인조혈관이 아닌 경우, 수술 2-3일 후 통증이 적어지면 정맥이 충분히 굵어지도록 하기 위해 squeeze 운동을 시작한다. 통상 수술 4주이후에 동정맥루를 사용할 수 있게 된다.
• 복막투석
  • 복막투석 카테타의 팁(tip) 위치는 골반강(pelvic cavity) 내에 있도록 삽입한다. 수술 후 카테타 위치가 변화될 수 있으며 이는 카테타 기능불량의 흔한 원인이다. 카테타 위치는 KUB를 찍어 보면 알 수 있다.
  • 복막투석 환자에서 복막염 진단기준
    • 복막염의 증상, 징후
    • 배액한 투석액이 혼탁하고, cell count에서 백혈구가 100/㎕이상이고, 중성구가 50% 이상,
    • 배액한 투석액의 그람염색이나 배양에서 균이 증명된 경우 등 3가지 중 적어도 2가지 이상이 있으면 복막염으로 진단한다.

중요질환의 이해 및 처치

• 전해질 불균형
  • 저나트륨혈증
    • 진단 : 혈청나트륨(Na+) 농도가 낮으면 다음의 검사를 동시에 시행한다. 혈장삼투질농도(plasma osmolarity)를 측정한다. 낮으면 진성저나트륨혈증 (true hyponatremia)이다. 정상이면 고지질혈증, 고단백혈증 높으면 만니톨투여, 고혈당등에 의한 가성 저나트륨혈증(pseudo- hyponatremia)이며, 신부전에서는 요소질소 농도가 높아 높게 측정된다.
      

      요 삼투질 농도(urine osmolality)

      • 100 mOsm/kg 이하 : 일차성 다음증
      • 100 mOsm/kg 이상 : 신장으로 수분 배설이 장애되는 여러 질환

      요 나트륨(urine sodium) 농도

      • 15 mEq/L 이하 : 심부전, 간경화증 등 유효혈장량이 감소한 경우, 일차성다음증
      • 20 mEq/L 이상 : SIADH, 신부전, 부신부전증 현재 이뇨제를 사용하고 있을 때, 구토(요로 잉여의HCO3-가 배설되면서 Na+를 끌고 나간다), 삼투성 이뇨제 (만니톨, 당(glucose))
    • 저나트륨혈증의 치료

      기본적 치료 원칙

      NaCI 투여	수분 섭취 제한
      체액결핍 이뇨제에 의한 경우 부신부전증	SIADH 부종(edema) 동반질환 신부전 일차성 다음증

      저나트륨혈증 증상이 있거나 혈청 나트륨 농도가 110 mEq/L이하 : 적극적인 치료가 필요하다.

      Na+ 결핍량 = 0.6 (여자의 경우 0.5) × 체중(kg) × (120 - Na+)교정속도 : 120 mEq/L가 될 때까지 시간당 0.5 mEq/L의 속도로 올린다.

      → 이후는 수일에 걸쳐 서서히 올린다. (만약 경련(seizure)이나 다른 심한 신경증상이 있을 때는 첫 5～10mEq/L 올릴때 까지는 1～1.5 mEq/L/hr 속도로 빨리 높여 준다)

  • 고칼륨혈증
    • 긴급한 치료가 필요한 상황
      혈청K+ 농도가7 mEq/L이상인 경우
      심한증상 : 마비, 이상 감각 등 신경증상, 구토, 장마비등 소화기 증상
      고칼륨혈증의 심전도 변화가 있는 경우
      • T파가 뾰족하게 높아진다.
      • P파가 없어지고, PR간격은 길어진다.
      • QRS가 넓어진다.
      • 심하면 심실세동, 심장 무수축(asystole)
    • 고칼륨혈증의 치료
      모바일로 확인하실 경우 표를 좌우로 움직여 내용을 확인 하실 수 있습니다.

      약제 또는 치료방법	작용기전	용량	작용시작	효과지속시간
      Calcium gluconate(10%)	세포막 길항	10~20 mL IV over 2~3 (1A=20mL)	1~3분	30~60분
      Sodium bicarbonate(8%)	세포내로 이동	50~100 mEq IV over 2~3 (1A=20mL=20 mEq)	5~10분	~2hr
      Insulin + glucose	세포내로 이동	RI 20 units + D50W 100cc IV over 1 hr	30분	4~6hr
      양이온 교환수지(kalimate 또는 kayexelate)	배설	25~50g 경구 또는 직장	1~2hr	4~6hr
      혈액, 복막 투석	배설		수분내시작	투석종료까지
      이뇨제(Furosemide)	배설	40 mg IV

• 급성신부전
  • 급성신부전의 감별진단

    	신전성 신부전	급성 세뇨관 괴사
    요나트륨농도(mEq/L)	< 20	> 40
    요나트륨 배설률(FENa)	< 1	> 1

    ^*FENa(%) = (요/혈청나트륨농도의비×100)/(요/혈청creatinine의비)

  • 치료
    • 초기 치료는 저혈압을 교정하고, 핍뇨성을 비핍뇨성으로 전환해본다.

      부종이없는경우: 생리식염수 500 ml 정맥투여

      부종이있는경우: furosemide를 10 mg/kg까지 정맥투여

    • 고식적치료

      단백질 음식 제한한다.
      수분섭취 제한으로 1일 허용량은 400 mL+요량 및 체외손실로 유지하고, 1일 0.2-0.3 kg의 체중감소가 바람직하다. 염분 섭취제한으로 부종, 체중증가, 고혈압을 조절하고 칼륨 섭취도 제한한다. 소염진통제와 같은 신혈류를 줄이는 약이나 조영제와 같은 신독성 약물을 피하고, 신장으로 배설 약물은 투여량을 감량한다.

    • 투석 치료 : 투석의 적응증은 다음과 같다.
      • 난치성 체액증가, 심부전 및 폐부종
      • 전해질장애 : 고칼륨혈증
      • 증상이 있는 요독증 : 의식장애
      • 출혈 혹은 심낭염
      • 심한 고질소혈증 (BUN>100 mg/dl)
      • 예방처치적 투석 : 조기투석으로 패혈증, 위장출혈 등의 합병증을 감소시켜 유병율과 사망률의 감소를 기한다.

혈액종양내과

기본술기

• 골수생검과 흡인
  • 적응증
    • 백혈병, 다발성 골수종, 재생 불량성 빈혈 등의 진단
    • 림프종, 소세포 폐암에서의 병기 결정
    • 고형암에서의 골수전이 진단
  • 방법
    • 대부분의 경우 장골 능선 후방부 (PSIS, posterior superior iliac spine)에서 골수 검사를 시행하며 환자를 엎드리게 한다.
    • 생검부위를 소독하고 방포를 덮는다.
    • 생검부위를 설정한다.
      장골능선후방부: 상후장골극(PSIS, posterior superior iliac spine)의 중앙부
    • 25G 주사침으로 피내 팽진을 만들면서 피하조직 국소마취제를 주입하고 22G 주사침으로 피하조직에서 골막까지 국소마취제를 침윤시킨다.
    • #11 칼날로 3 mm 정도 피부절개를 한다.
    • 안침을 고정시킨 채로 생검 침(Jamshidi needle)을 골면에 수직으로
    • 장골능선 후방부에서는 15°정도 아래쪽으로 바늘 끝이 향하게 한다. 생검침을 회전시키며 천천히 전진하다가 저항이 낮아지면 골수 내강에 들어갔으므로 안침을 뺀 뒤 생검침을 회전시키면서 3cm 정도 밀어 넣고 뒤로 2~3 mm 물린 뒤 다른 방향으로 다시 2~3mm 찔러 넣어 검체를 채취한다. 회전시키면서 침을 뺀 후 압박 지혈한다.
    • 내부검체 제거침을 생검침의 끝부분으로부터 손잡이쪽으로 밀어 넣어 검체를 조심스럽게 빼서 멸균 거즈 위에 얹고 검체 면을 커버글라스에 살짝 붙였다 떼어 내어 touch print를 만든 다음 10%포르말린 완충액 또는 Zenker액에 넣는다.
    • 생검 부위에서 조금 떨어진 부위에 골수 천자 침을 찔러 넣는다.
    • 골수강 내에 들어간 후 천자 침을 주사기(10-20 cc 주사기)에 연결하고 골수내용 0.5 mL를 흡인한다. (chromosome analysis나 marker study, molecular study가 필요한 경우에는 이에 필요한 양을 추가)
    • 주사기를 빼고 난 다음 바로 천자 침에 스타일렛을 삽입한다. 슬라이드 몇 장에 각각 천자액을 한방울씩 떨어뜨린 후 검체 슬라이드를 작성한다.
    • 천자침을 제거한 후 출혈이 멎을 때까지 거즈를 대고 압박한다. 혈소판 감소증 환자의 경우는 더욱 오랫동안 압박해야 한다.
    • 멸균 거즈를 대고 반창고로 고정한다.
    • 최소 15분간 검사부위에 모래주머니를 대고 반듯이 누워있도록 교육한다.

중요질환의 이해 및 처치

• 빈혈
  • 진단
    • 기본적검사 : 병력 청취 및 신체 검진
      • 일반혈액검사 : 적혈구지수(red cell indices)
      • 망상적혈구치(reticulocyte count)
        

        ^*Absolute reticulocyte count(ARC) = reticulocyte count (%) × 환자hematocrit / 45

        
        

        ^*Reticulocyte production index = ARC /2 (정상: 1~2.5)

      • 말초혈액도말
    • 추가적인검사: 기본 검사의 결과에 따라
      • Coombs' test, direct and indirect
      • Haptoglobin, Plasma free hemoglobin
      • Iron, TIBC, ferritin, GI study
      • Vitamin B12, Folate, RBC folate level
      • 자가항체검사(Test for autoantibodies)
      • Endocrinopathy evaluation
      • Anti-CD55, CD59, acidified serum lysis (Ham's test) for PNH
      • Osmotic fragility test for hereditary spherocytosis
      • Hemoglobin electrophoresis for hemoglobinopathy (hemoglobin S,thalassemia)
    • 골수검사
      • 빈혈의 치료

        철분제제로는 sulfate gluconate 및fumarate 제제가 있는데 일반적으로 1일 150～200mg의 elemental iron을 공급해준다. 가장 대표적인 제제인 ferrous sulfate의 경우 1일 900 mg을 3회 분복하는데, 식사 1시간전 공복에 복용하면 흡수율을 올릴 수 있으나 가끔 소화 장애 증세를 일으킬 수도 있다. 이러한 경우에는 식후에 바로 복용하도록 한다. 충분한 체내 철분저장을 위해서 혈액검사에서 빈혈이 교정된 뒤에도 철분제제를 더 투여하여야 하며, 통상 약 6개월 정도 더 투약한다.

• 출혈성 질환
  • 기본 검사
    • 혈소판 수치(Platelet count)
    • 출혈시간(Bleeding time)
    • 말초혈액도말(Peripheral blood smear)
    • Activated partial thromboplastin time
    • 프로트롬빈시간(Prothrombin time)
    • Mixing test
  • 비정상 출혈과 출혈점(Petechiae) 환자에 대한 접근
    • 가장 먼저 CBC를 확인하여 혈소판 수치를 확인한다.
    • 혈소판치가 정상이라면 혈소판 기능장애를 감별한다.
      약물(aspirin, NSAIDs)
      요독증, postcardiopulmonary bypass
      Hereditary platelet disorder: Glanzmann's thromboasthenia, Storage pool disorder, Bernad-Soulier syndrome
    • 혈소판치가 낮다면 먼저 말초 혈액도말을 확인하여 pseudothrombocytopenia, microangiopathic hemolytic anemia 및 골수 질환 (bone marrow disease) 유무를 확인한다.
    • CBC 및 PB smear상 true thrombocytopenia라면 자세한 병력, 투약력, 신체 검사(splenomegaly, lymphadenopathy, petechiae) 및 실험실 검사를 통해 가능성 있는 질환을 감별해 나간다.

      바이러스 혈청검사(Viral serology) : Heterophil Ab, EBV Ab (VCA IgM, IgG), CMV Ab (IgM, IgG), HIV Ab, HBV/HCV serology Platelet associated IgG, anti-platelet Ab ANA, anti-dsDNA Ab, C3/C4, anti-toxoplasma Ab 복부초음파검사, BT, PT, aPTT, FDP/Fibronogen, D-dimer

• 항암화학요법의 흔한 부작용
  • 혈관외 유출(extravasation)에 의한 피부의 괴사

    약물의혈관외유출(extravasation)에 의한 피부의 국소괴사는 심한 경우 피부전층 손상 뿐만 아니라 신경, 건, 근육까지 괴사시킨다. Doxorubicin에 의한 경우가 가장 많으나 그 외에 daunorubicin, actinomycin-D, mechlorethamine (nitrogen mustard), vincristine, vinblastine, mitomycin-C 등도 보고되고 있다. 그러므로 투약 전에 I.V. line을 잘 확보하고, 항암제 투여 전에 주사기에 음압을 가하여 혈액이 역류하는 것을 확인하거나, 생리 식염수를 주어 새지 않는 것을 확인하여야 한다.

    ※ 약물의 혈관외 유출 (extravasation)시 치료

    • I.V. line을 그대로 두고 주사기에 음압을 주어 line에 남아 있는 약물을 제거한다.
    • 해독제(Antidote)를 투여하고, 이어 steroid를 투여한다. 이 때 doxorubicin의 해독제로는 sodium bicarbonate이나 DMSO 등을, mechlorethamine에는 sodium thiosulfate를 사용한다.
    • steroid intralesional injection을 고려할 수 있다.
    • 괴사가 시작되면 무균적 드레싱 및 debridement으로 치유를 돕고, 필요한 경우에는 피부 이식(skin graft)을 시행한다.

감염내과

손위생(hand hygiene)

• 손위생의 유형
  • 손씻기(social handwashing) : 비누와 흐르는 물을 이용한 손씻기를 뜻하며, 손에 묻은 일시균과 오염물을 제거할 수 있다.
  • 손소독(hygienic handwashing) : 손소독제와 흐르는 물을 이용한 손씻기를 뜻한다. 손에 묻은 일시균을 죽이며 일부 상주균의 성장을 억제한다. 침습적 시술을 하기전 이나 면역기능이 저하된 환자를 진찰할때에는 손소독제를 이용한 손씻기가 필요하다.
  • Alcohol handrub : 알콜 손소독제를 이용한 손씻기의 특수한 형태이다.
  • 외과적손씻기(surgical hand scrub) : 손에 묻은 일시균은 물론이고, 손에 있는 상주균까지 완전히 없앨 목적으로 시행하는 손씻기로 수술 전에 필요한 손씻기이다.
    • 손씻기가 꼭 필요한 경우
      • 침습적인 시술을 시행하기 전
      • 상처와 접촉 전후
      • 면역억제환자, 신생아, 카테터나 침습성 기구를 가지고 있는 환자와의 접촉 전
      • 독성 미생물이나 병원성 세균의 오염원과의 접촉 후
      • 감염병 환자와의 접촉 후, 항문 체온 측정 후, 유치 도뇨관 제거 후
    • 손씻기의 실제
      • 시계나 반지 등의 장신구를 제거한 다음 흐르는 물에 손을 적신다.
      • 팔꿈치보다 손을 낮게 유지하면서 비누나 소독제를 손에 문지른다.
      • 손가락, 손바닥, 손등, 손목은 물론 엄지 손가락, 손톱 밑 등 미생물이 증식하기 쉬운 부위를 집중적으로 씻는다. 손씻기 시간은 10-15초 정도이면 적당하지만 오염이 심한 경우에는 더 오래 씻는 것을 추천한다.
      • 흐르는 물에서 헹군다.
      • 종이타월을 이용하여 손을 닦는다. 사용한 종이타월로 수도꼭지를 잠그고 종이타월을 버린다.
• 병원감염관리-격리, 찔림 사고
  • 격리
    • 표준주의(Standard precaution)

      표준주의를 요약하면 모든 환자의 혈액이나 체액이 HIV나 기타 확인되지 않은 미생물로 오염되어 있을 가능성이 있다고 판단하여, 모든 환자의 혈액과 체액을 다룰 때 다음의 주의사항을 지키라는 것이다.

    • 공기매개주의(Airborne precaution)

      수두, 홍역, 결핵과 같은 공기매개 전염병이 전파되는 것을 막기위해 필요하다. 표준주의와 함께 다음의 추가조치를 시행한다. 환자는 음압이 유지되고 적절히 환기가 이루어지는 독방에 입원시키고 환자의 방문은 항상 닫아둔다. 환자를 가능한 이동시키지 말고, 꼭 이동시켜야 하는 경우에는 환자에게 수술용 마스크를 착용시킨다. 감염된 환자의 방에 들어갈 때에는 호흡기계 보호장비를 착용한다.

    • 비말주의(Droplet precaution)

      인플루엔자, 풍진, 유행성이하선염과 같은 비말매개 전염병이 전파되는 것을 막기 위해 필요하다. 표준주의와 함께 다음의 추가조치를 시행한다. 환자를 독방에 입원시키되, 여의치 않으면 같은 균에 감염된 환자를 같은 입원실에 배치한다. 환자를 가능한 이동시키지 말고, 꼭 이동시켜야 하는 경우에는 환자에게 마스크를 착용시킨다. 환자와의 거리가 90 cm 미만에서 작업할 때에는 마스크를 착용한다.

    • 접촉주의(Contact precaution)

      MRSA, VRE(vancomycin resistant Enterococcus), C. difficile와 같은 병원성 균이 의료진의 손을 통해 전파되므로 이러한 전파를 막기 위해 필요한 조치이다. 표준주의와 함께 다음의 추가조치를 시행한다. 환자를 독방에 입원시키되, 여의치 않으면 같은 균에 감염된 환자를 같은 입원실에 배치한다. 표준주의의 장갑착용 이외에 환자의 방에 들어갈 때 반드시 장갑을 착용한다. 병실을 나오기 전에 장갑을 벗고, 소독제로 손을 씻는다. 환자가 입원한 병실의 환경이 병원균으로 오염되었을 가능성이 크거나, 체액, 분비물이 많은 환자를 진찰할 때에는 가운을 착용한다. 병실을 나오기 전에 가운을 벗는다.

  • 주사침 찔림 사고
    • 주사침 찔림 사고를 막기 위해 가장 중요한 것은 주사기를 이용한 시술이 끝난 후 다시 주사기 뚜껑을 덮거나, 구부리려 하면 안된다. 주사바늘 제거통을 이용하여 주사바늘을 제거하거나 일회용 주사기에서 바늘을 제거하지 말고 함께 버린다.
    • 주사침 찔림 사고로 전파가 가능한 감염병은 B형간염, C형간염, HIV 감염, 매독 등이 있다. 주사침 사고가 발생하면 노출된 부위를 비누나 소독제를 이용하여 세척한다. 이후 감염관리실에 연락하여 적절한 조치를 받도록 한다.
    • B형 간염에 대한 예방조치
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      의료진 상태		감염원
      		HBsAg 양성	HBsAg 음성	B형 간염 항원 검사가 안되었거나 또는 모르는 경우
      예방접종을 하지 않은 경우		HBIG X 1회, 그리고 HBV vaccine series를 시작	HBV vaccine series를 시작	HBV vaccine series를 시작
      예방접종시행	항체가 있는 경우	예방조치 필요 없음	예방조치 필요 없음	예방조치 필요 없음
      	항체가 없는 경우	HBIG X 1회, 그리고 재 예방접종 시작 혹은 HBIG X 2회*	예방조치 필요 없음	만약 감염원이 위험이 높은 경우에는 감염원이 HBs Ag양성인 경우에 준하여 예방조치 시행
      	항체상태를 모르는 경우	노출된 의료진에 대한 항체 검사 항체가가 적절한 경우 : 예방조치 필요없음 적절하지 않은 경우 : HBIG X 1회, 그리고 HBV vaccine booster를 시작	예방조치 필요 없음	노출된 의료진에 대한 항체 검사 항체가가 적절한 경우 : 예방조치 필요없음 적절하지 않은 경우 : 재 예방접종 시행

    • C형간염에 대한 예방조치

      HCV 양성 혈액에 노출되었을 때 C형간염의 발생을 막을 수 있다고 입증된 예방법이 아직까지 없다. 노출직후 혈청검사를 시행하고 주의깊게 관찰하여야 한다.

    • HIV 감염에 대한 예방조치

      의료진이 HIV 감염환자의 혈액에 피부를 통한 노출이 있을 때 감염률은 0.3%(0.2-0.5%) 정도로, 점막을 통한 노출이 있었을 때의 감염률은 0.09%(0.006-0.5%) 정도로 추정한다. 손상된 피부를 통한 감염이나 혈액이외의 체액을 통한 감염은 발생빈도가 더 낮을 것으로 추정한다. HIV는 아직 예방백신이 개발되어 있지 않으며, 최근의 연구에서 노출 후 zidovudine 등의 항레트로바이러스제를 투여하면 예방 효과가 있다고 입증되었다. 미국의 CDC는 HIV 노출 정도에 따라 2가지 혹은 3가지의 항레트로바이러스제를 4주 동안 투여하여 노출 후 예방조치(Post-exposure prophylaxis, PEP)를 취할 것을 추천하고 있다. 노출 후 HIV 감염이 전파될 가능성이 적고, 항레트로바이러스제의 부작용이 흔하기 때문에, 진료 중 HIV 감염환자의 체액에 노출되었다면 감염전문가와 감염 위험, 약물의효과, 부작용 등에 대해 상의하고 필요한 조치를 받아야 한다.

류마티스내과

관절통(Arthralgia)의 문진

• 발병 : 급격한, 서서히
• 기간 : 급성, 만성
• 부위 : 단일, 소수(2~3), 다발(≥5)
• 경과 : intermittent, continuous, additive, remittent, migratory
• 특성 : 대칭성(symmetricity), 하루 중 시간
• 아침강직(morning stiffness)의 기간
• 악화요인
• 악화증상 : R/P(Raynaud phenomenon), P/S(Photosensitivity), 구강궤양, 피부발진, 구강 건조증(xerostomia), 눈의 증상, 요도염
• 약물반응 및 이상반응

관절통과 관절염의 감별

• 관절염의 기간: 급성, 만성 (6주 이상 지속)
• 침범된 관절의 수: 단관절, 소수관절 (2~4개), 다관절 (5개 이상)
• 관절염의 분포
  • 축성(axial) vs. 말초성(peripheral)
  • 대칭적 vs. 비대칭적
  • migratory vs. additive

류마티스 관절염(Rheumatoid arthritis)

• 류마티스 관절염은 관절의 활막에 생기는 원인을 모르는 만성 염증질환이다. 전체 인구의 0.5%~1.0%가 류마티스 관절염으로 고생하며 남자보다 여자에서 발생율이 3~5배 정도 높다. 병이 시작되고 2년 이내에 대부분의 관절 조직이 파괴된다. 따라서 초기에 병의 진행을 억제하는 것이 중요하다.
• 진단 (다음 7개 중 4개 이상 만족시 진단)
  • 아침강직(Morning stiffness, > 1시간)
  • 3개 이상관절 부위를 침범한 관절염
  • 손관절의 관절염
  • 대칭적 관절염
  • 류마티스 결절(Rheumatoid nodules)
  • 혈청 류마티스 인자(Serum rheumatoid factor)
  • 방사선학적 변화 : erosions or unequivocal bony decalcification in or most adjacent to the involved joints
• 치료
  • 환자 교육
  • 물리 치료 : 급성 염증시 휴식, LOM exercise를 하고 이후 좋아지면 isometric exercise를 한다. Hot pack이나 얼음찜질은 환자가 편한대로 골라서 한다.
  • 약물 치료 : 일반적으로 NSAID를 사용하면서 초기 단계부터 DMARD(disease modifying anti-rheumatic drug)를 함께 사용하는 경향이며, 환자에 따라서 DMARD의 효과가 나타날 때까지 증상의 조절을 위해 Prednisolone (< 7.5 mg/d)을 사용하기도 한다.

SLE (Systemic Lupus Erythematosus)

• SLE는 자가항체와 면역복합체에 의해 자신의 조직과 세포가 공격당하는 원인을 알 수 없는 자가면역성 질환의 일종이다. 여자가 남자에 비해서 발생율이 높은데 가임 여성에서는 9배까지 높으며 그 외에는 3배정도 높다. 처음에는 하나의 장기에서 시작되어 차츰 여러 장기를 침범한다. 특히 피부, 관절, 혈액, 신장의 염증이 많이 일어난다. 70%에서 20년을 살며 20%에서는 완치(평균 5년)를 경험한다. 높은 혈중 creatine level(> 1.4mg/dl), 고혈압, 신증후군(24hr 소변 단백분비 > 2.6g), 빈혈, 저알부민혈증, 그리고 사회경제적 수준이 불량한 예후와 관련이 높다. 보통 감염과 신부전이 가장 중요한 사망 원인이며 20 대에서는 혈전색전증 (thromboembolic event)이 흔한 사망 원인이다.
• 진단 (다음 11개 중 4개 이상이면 만족)

  Malar rash	fixes erythema, flat or raised, over the malar eminence, tending to spare the nasolabial folds
  Discoid rash	erythematous raised patches with adherent scaling & follicular plugging : atrophic scarring may occur in older lesions
  Photosensitivity
  구강궤양
  관절염	Nonerosive arthritis involving 2 or more peripheral joints
  Serositis	pleuritis or pericarditis
  신장 질환	persistent proteinuria ( > 0.5g/day or > 3 +) or cellular casts ( red cell, Hb, granular, tubular, or mixed)
  신경 질환	seizures or psychosis
  혈액 질환	hemolytic anemia or leukopenia ( < 400/mm3 total on 2 or more occasions ) or lymphopenia ( < 1500/mm3 total on 2 or more occasions) or thrombocytopenia ( 100,000/mm3 in the absense of offending drugs)
  면역 질환	( + ) LE cell or anti-DNA or anti-Sm or false ( + ) VDRL
  ANA

• 치료
  • 햇빛차단제(sunscreen) : 햇빛 노출에 의해 피부 및 전신 증상의 악화가능성이 있으므로 sunscreen (SPF>15이상)을 사용한다.
  • NSAID
  • 코르티코스테로이드 : lupus nephritis(class Ⅲ & Ⅳ), 중증 용혈성빈혈, 혈소판감소증, CNS lupus, myocarditis, 심장 눌림증(cardiac tamponade), pericardial effusion, lupus pneumonitis, 혈관염(esp.mesenteric)
  • 세포독성제(cytotoxic drugs) : CNS lupus와 일부 lupus nephritis의 경우에 사용한다.

통풍(Gout)

• monosodium urate crystal에 의한 arthropathy로 주로 1st MTP, dorsum of feet, ankle, knee를 침범한다.
• 진단 : 편광 현미경 하에서 (-) birefrengent crystal을 확인해야 하며, 반드시 감염을 배제하여야 한다. 혈청 요산치가 정상이라고 해서 통풍을 배제할 수 없으며, calcium pyrophosphate에 의한 pseudo-gout도 고려해야 한다.
• 치료 : 통풍의 치료는 급성 염증 양상에 대한 치료와 고뇨산혈증(hyperuricemia)의 관리로 나눌 수 있는데, 이 두 방법은 서로 별개이다.
  • 통증이 없었던 고뇨산혈증 : 치료 안한다.
  • 급성 통증이 온 환자(1회) : 우선 colchicine(0.6 mg을 통증이 멈출 때까지 1~2시간 간격으로 설사 등 부작용이 생길 때까지 사용하되 총 6mg을 넘지 않도록 한다.)으로 통증을 경감시키고 이후 NSAID를 사용할 수 있으나 만성화 예방을 위한 요산 감소 치료는 아직 필요없음.
  • 다시 재발한 경우 : colchicine으로 우선 치료하고 allopurinol, probenecid 등으로 요산 감소 치료를 시행한다.

근무원칙

담당업무

• 인턴 수련지침에 준하여 기본 진료업무를 수행하도록 한다.
• 회진에 참여하여 환자의 진료 업무를 보조하며 진료 진행을 파악하고 익히도록 하면서 각종 검사의 의의 및 필요성을 익히도록 한다.
• 환자의 일차적인 진단 및 치료에 관한 내용을 파악하여 레지던트의 지시 감독하에 환자진료에 참여한다.
• 내과의 기본 conference 및 journal club에 참여한다.
• 모든 신환의 병력 및 신체검사 소견을 기록하며, 예진 및 진단, 치료를 위한 계획을 세움과 아울러 routine order를 지시하고, 이를 레지던트에게 보고한다.
• 일차적인 담당환자 진료 업무에 충실한다.
• 전공의 공통역량 달성을 위한 노력을 기울인다.

당직

• 병동당직 시간은 오후 6시부터 다음날 오전 7시까지로 한다.
• 내과 병동 입원 환자의 Primary call을 받는 것을 원칙으로 한다.
• 당직자는 당직 장소에 대기하는 것을 원칙으로 하며, 당직 장소 이탈시 반드시 휴대폰을 착용하며 행선지 및 연락처를 병동에 분명히 연락해 둔다.
• 장기 이탈시 반드시 대리근무자를 정하고 병동에 연락해 둔다.
• 당직시 발생하는 문제에 대해서는 당직 전공의 또는 당직 전문의(교수)와 상의한다.

학술활동

• 아침 conference: 매일 아침 환자 case를 report하는 과정에서 스탭과 전공의간 discussion을 통해 질환의 병력 청취부터 진단, 치료에 관하여 습득한다.
• 대표성 질환의 환자에 대한 case report를 직접 해봄으로서 그간 습득한 내과적 지식의 임상적용을 훈련하며, 이를 또한 인턴의 근무평가 자료로 하고 교육내용 지침에 대한 feedback 자료로 활용한다.

평가

• 인턴에 대한 평가는 월 1회 (매월말) 실시하며, 평가항목 및 기준은 규정된 평가서에 의거함을 원칙으로 한다.
• 인턴의 평가는 근무부서와 수련교육부의 평가의 합으로 하고, 매 월 실시한다.