수련 목표
- 산부인과 환자의 관리와 처치를 이해한다.
- 골반염증, 자궁근종, 난소낭종, 질염 등의 환자에 관한 개복수술, 복강경수술, 약물요법, 정상분만의 원리와 처치, 수술 후 환자처치 등
- 산부인과의 중심질환 환자에 대한 실습과정을 통해 산부인과의 부인암, 내분비, 산과 분과의 주요 질환들(자궁경부암, 난소암, 자궁내막암, 자궁내막증, 불임, 폐경기 증후군에 관한 평가와 제왕절개술 등의 처치)을 이해한다.
수련교과과정
- 인턴 교육은 지도전문의 지도 하에 주로 병실 및 응급실 환자를 대상으로 병력기재, 진찰, 처치, 수술 등 진료전반에 관한 임상수련을 실시하는 것으로 한다.
- 산부인과 수련은 4주 이상(실수련일 기준 18일 이상) 필수적으로 수련하여야 한다.
교육내용
병력 청취 (월경력 및 산과력 청취법)
환자의 정확한 산과력 및 월경력과 그 증상을 문진하고 아울러 이를 상세히 기록함으로써 모든 산부인과적 질환의 진단에 중요한 기초자료가 될 수 있도록 한다.
- 월경력 청취는 정확하고 완전해야 하며, 최근에는 다양한 피임방법이 사용되므로 반드시 피임여부 및 그 종류를 확인하여야 한다.
- 초경의 시기, 월경주기 및 규칙성, 월경기간, 월경량, 월경혈의 특성, 월경통의 특성 및 발생시기와 기간, 월경간의 부정출혈, 최종월경일 및 가능하면 그 전 월경일 등을 청취한다.
- 결혼여부, 동거여부 및 그 기간, 임신 횟수, 임신 중 합병증 유무, 제왕절개여부, 유산 여부 특히 자연유산과 인공유산의 횟수, 최종분만일, 최종유산일등을 정확히 청취해야 한다.
- 용어정의
- primipara : 생존능력에 도달한 태아를 단 1회 출산한 경우
- multipara : 생존능력에 도달한 태아를 2회 이상 출산한 경우(태아수와는 상관 없으며 사산도 포함시킴)
- nulligravida : 임신의 경험이 없는 경우
- gravida : pregnancy outcome에 관계 없는 임신 횟수
- nullipara : 임신 경험은 있으되 abortion 이상의 시기까지 임신을 유지한 경험은 없는 경우
- parturient : 분만 진통 중인 여성
- parity : 가) - 나) - 다) - 라)
- 가) No. of term infant
- 나) No. of preterm infant
- 다) No. of abortion
- 라) No. of children currently live
- Trimester
- 1st trimester: through the completion of 14 weeks
- 2nd trimester: 15 weeks - through 28 weeks
- 3rd trimester: 29 weeks - through 42 weeks
- 정상월경력 : 초경의 시기는 보통 11세에서 14세 사이이며, 월경주기는 28일이 보통이다. 월경기간은 2일 에서 7일 사이이며, 월경량은 보통 2-3 pad/일 정도이다. 월경혈은 보통 검은 정맥혈 색이고 응고되지 않는 것이 정상이며, 월경통은 보통 월경 제1~2일에 시작하여 월경 직후에 없어진다.
임신 반응 검사
- Urine hCG assay (Quick Vue) : hCG 를 정성검사 하는 immunoassay 로 Test device의 sample well 에 소변을 떨어뜨리면 monoclonal anti-hCG 를 포함하고 있는 pad 로 이동 하여 , 만약 소변이 hCG 를 포함하고 있으면 test line 에 있는 polyclonal anti- hCG 와 반응 하여 test line 에 pink to purple 색깔로 나타난다. 민감도는 hCG 25mIU/mL 로 1회용 피펫으로 요를 빨아 들인후 천천히 3방울을 round sample well 에 떨어 뜨려 3분간 기다린 후 판독한다. ( 양성 : ‘C’line 과 ‘T’line 에 pink to purple line 나타남. )
임신 초기 초음파 소견 ( 질식 초음파 )
- G-sac 이 보이나 yolk sac 이나 fetal pole 이 보이지 않는 경우 : GA 5wk
- G-sac 내에 yolk sac 이 보이나 fetal pole (fetal heart beat) 이 보이지 않는 경우 : GA 5.5wk
- Fetal heart beat 이 보이는 경우 : GA 6wk 이상으로 간주한다.
태아 심음 청진법
- 대개 GA 16wk 이후부터 청취 가능하며 Doppler fetal sound detector를 이용하여 태아의 등쪽에서 심음을 청취한다. 심음의 유무, 횟수 등을 확인 하여야 한다. 그 이전의 주수를 가진 산모의 태아 심음 청취는 portable sonography 등을 이용하여 청취한다.
질식 분만
- 분만이나 기타 다른 이유로 산과 병동, 분만실, 응급실을 찾아온 산모는 그 입원 여부를 산부인과 당직의 혹은 주치의의 진찰 후 결정한다.
- 입원이 결정되면 주치의와 함께 기왕력 및 산과력을 청취한 후 내진을 시행하여 자궁 경부의 소실 및 개대 정도, 자궁 경부의 위치, 태아 선진부, 양막의 파열 여부 및 태아의 심음을 확인 한다.
- 분만전 처치 : enema & skin preparation 시행
- 입원전 기본 검사 : 수술시 필요한 검사와 동일함.
- 분만을 위해 입원하는 산모는 LDR로 입원하게 되며 입원해있는 동안 혈압 및 체온을 일정 간격으로 측정하고, 수액 공급 및 태아 심음, 자궁 수축을 측정하며 시간마다 내진을 시행하여 labor record 를 작성하고 필요시 주치의의 감독하에 amniotomy 를 시행한다. 자궁 수축제를 투여하는 경우 주치의 및 전공의와 상의하여 결정한다.
- 초산부의 경우 자궁 경관 개대가 완전히 되고 태아 선진부가 1-2cm 가량 밖으로 보일 때, 경산부의 경우 자궁 경관이 6-8cm 개대 되는 경우 분만 준비를 시작한다.
- 산모를 쇄석위로 눕히며 무균적 수기로 손을 소독하고 산모의 외음부를 소독한 후 소독 방포로 덮은 후 도뇨를 시행한다. 방광 팽대는 태아의 만출을 방햐할 수 있으며 분만 후 방광 무 긴장증을 유발 할 수 있으므로 도뇨를 시행한다.
- Episiotomy 시행할 부위에 lidocaine infiltration 시행한다.
- 분만 중 cord clamping & cutting 을 시행하며 placenta 검사, 회음부 봉합을 돕는다.
- 분만 후 자궁 수축제 투여 및 분만후 자궁 저부의 경도돠 높이를 자주 관찰 하며 2시간까지 출혈 없으면 병실로 보내준다.
제왕 절개 분만
- 수술할 산모가 입원하면 다음과 같은 사항을 시행 내지는 확인하여 수술에 대비 하여야 한다.
- 필요한 검사 : CBC, U/A with microscopy, HBsAg/HBsAb/VDRL, ABO/Rh with X-matching, serum electrolyte, Liver battery, Bleeding time, Coagulation battery, Chest PA (abdominal shielding), EKG, Whole blood preparation 2 units
- 수술 전날 skin preparation 및 수술 동의서를 받았는가를 확인한다.
- 수술 당일 IV route 를 확보하고 Foley insertion 및 premedication 확인하고 태아 심음을 확인 후 산모를 수술장으로 옮긴다.
- 산모를 수술대로 옮겨 arm board, knee band 등으로 고정한다.
- 수술 직전 태아 심음을 청취한다.
- 수술시 인턴은 제2 혹은 제3 조수로서 참여하게 되며 수술과정 및 제2, 제3 조수로서의 역할을 숙지하여야 한다.
- 인턴은 수술이 완전히 끝날 때까지 참여하도록 하며 수술이 끝나면 마취과 선생님과 함께 monitoring 하며 환자를 회복실로 옮기도록 한다.
- 수술 후 order 는 원칙적으로 주치의가 내며 부득이한 경우에는 인턴이 주치의와 상의 하여 낸다.
산과 응급상황
- Fetal heart tone (FHT) 의 deceleration 이 나타나면 즉시 주치의에게 연락함과 동시에 O2 supply (3-5L/min via nasal prong or mask), Left lateral recumbent position, 충분한 수분 공급 실시, Oxytocin 정주 중이면 즉시 중단해야 하며, 수술에 필요한 검사들을 응급으로 시행해야한다.
- Preterm labor: 37주 이전에 오는 조기 진통에 대해서 주치의 order에 따라 수축 억제제 사용
- Pregnancy-induced hypertension (PIH) : order 에 따라 처치하되 수술전 검사 및 소변 알부민, 단백 검사를 추가로 시행한다.
- 이뇨제나 고삼투압제제의 사용은 태반 관류를 감소시키므로 피한다.
- Preeclamsia, Eclamsia 산모의 경우 BP 및 seizure 양상을 잘 관찰하여야 한다. High BP 양상을 보이는 경우 hydralazine 을 간헐적으로 투여하여 혈압을 조절한다.
- 수액의 손실이 심하지 않는 한 수액의 정주를 제한한다.
- Eclamptic seizure 시 기도확보 및 MgSO4 부하 용량을 정주한 후 주기적으로 일정량을 근주하여 경련을 치료한다. 4g 20% solution 으로 만들어 분당 1g 이 넘지 않도록 정주하는 동시에 50% magrol 10g을 양쪽 엉덩이에 나누어 IM (또는 2g/hr continuous infusion), 15 분 후에도 경련이 지속되면 20% 2g 을 다시 분당 1g 넘지 않도록 IV 이후 4시간 마다 5g IM (또는 2g/hr continuous infusion) 반복, 이후에도 안들으면 thiopental or sodium amobarbital 을 사용 하며 저산소증과 산증을 교정해 준다.
진찰
- 골반촉진법(내진) : 골반내의 기관들, 특히 자궁 및 그 부속기를 촉진하여 정상 및 병적 상태를 기술하여 부인과적 질환의 정확한 진단의 자료가 될 수 있어야 한다.
- 환자가 하의를 벗고 부인과 진찰대 위에 쇄석위 (lithotomy position)로 눕도록 한다. 반드시 진찰직전 소변을 충분히 보아 방광을 비우도록 한다.
- 진찰할 왼손에 장갑을 끼운 다음 인지와 중지를 질내에 부드럽게 삽입한다.
- 질내의 손가락을 움직여 자궁경부를 촉진하여 그 크기, 모양, 경부가 향하고 있는 방향, 열상 및 비후의 정도 등을 진찰한다.
- 환자로 하여금 하복부에 힘을 빼도록 한 후 오른손으로 하복부를 부드럽게 압박하면서 골반 내 기관들을 촉진하다.
- 자궁이 양손 사이에 만져지도록 조정하여 자궁의 위치, 크기, 모양, 운동성(mobility)의 정도, 통증의 정도 등을 진찰한다.
- 질내의 왼손과 복부의 오른손을 움직여 골반 양측을 주의 깊게 촉진하여 양손 사이에 자궁부속기가 만져지도록 한다. 비대하지 않은 환자에서는 정상 난소도 촉지할 수 있으며, 커져 있을 때는 그 크기와 consistency 및 운동성, 즉 다른 기관과 유착의 유무 등을 진찰하고, 난관의 촉지 여부 및 그 크기 정도를 진찰한다.
정상 골반기관 촉진소견
자궁은 보통 전굴로 위치하며 크기는 달걀 크기 정도이고 표면은 소결절 등이 없이 smooth해야 하며, 다른 기관과 유착이 없고 자유롭게 움직여진다. 진찰 시 심한 통증이 없어야 하며, 정상 난소는 엄지손가락 끝 부분 크기 정도이고 정상 난관은 촉지되지 않는 것이 보통이다.
진단
환자의 문제를 정확하게 파악하고 병력, 진찰소견으로부터 필요한 검사를 선택하여 실시함으로써 얻어진 정보를 종합하고 정확한 진단에 접근하는 법을 배운다.
부인과적 통증
- 생리통
- 일차성 생리통
- 이차성 생리통
- 자궁내 근종, 자궁내 폴립, 자궁내 장치로 인한 경련성 생리통
- 골반염, 자궁선근증, 자궁내막증으로 인한 울혈성 생리통
- 선천적 자궁기형, 자궁내 유착으로 인한 폐쇄성 생리통
- 만성골반통
- 정신적인 원인
- 복막원인
- 자궁, 난관, 난소의 이상
- 위장관계 원인
- 비뇨기계 원인
- 근골격계 원인
- 골반 감염
- 골반울혈증
비정상 자궁출혈
- 기질적 병변에 의한 출혈의 원인
- 임신 합병증 : 유산, 자궁외 임신, 융모성 질환
- 생식기의 양성 종양 : 자궁근종, 자궁경부의 폴립, 자궁내막의 폴립, 난소의 양성종양
- 생식기의 악성 종양 : 자궁경부암, 자궁내막암, 융모상피암, 난소암
- 생식기 염증 : 자궁내막염, 자궁경부염, 골반염, 위축성 질염
- 자궁내 장치 : (루프)
- 혈액응고 이상: 백혈병, 혈소판감소증, von Willebrand's disease, 항응고제의 사용
- 생식기 이상
- 질내 이물
- 기질적 병변 없이 신경-내분비계의 기능장애에 의한 기능성 자궁출혈
무월경
- 일차성 무월경
- 이차성 무월경
- 기관별에 따른 무월경
- Compartment 1 : 자궁내막
- Compartment 2 : 난소
- Compartment 3 : 뇌하수체
- Compartment 4 : 시상하부
- 기관별에 따른 무월경
불임
- 불임증 원인(6가지 분야)
- 난소 또는 배란인자
- 정자 또는 남성인자
- 자궁경관 또는 경관 점액인자
- 자궁 또는 자궁내막 인자
- 난관인자
- 복막인자
- 불임에 대한 검사
- 병력 및 신체검사
- 검사실검사
- 혈구검사 및 혈구침강속도
- 소변검사
- 기초체온검사
- 4시간 이상 충분한 숙면을 한 후에 잠자리에서 일어나기 전 체온을 날마다 측정하여 기록
- 성교 후 검사 : 성교 후 자궁 점액 내에 몇 마리의 정자가 올라가 있고 그 정자들의 상태가 어떠한가를 검사하는 것으로 6-8시간 때가 보통 적당하다.
- 자궁내막검사 혹은 황체호르몬검사
- 자궁난관조영술
- 복강경검사
폐경
- 의학적으로 폐경이란 월경이 영구히 정지되어 임신 능력을 상실했을 때를 말하고 이는 난소에서 생성되는 호르몬이 감소되기 때문에 일어난다. 마지막 월경이 되는 전후시기를 갱년기라고 한다. 여성들은 폐경을 맞이하는 시기는 개인에 따라 차이가 있으며, 40세가 되어 폐경이 되면 조기폐경이라고 한다. 이 경우에는 부작용을 막기 위해 꼭 치료를 받아야 하며, 그 이유는 폐경을 맞으면 난소에서 생성되는 호르몬이 줄어들면 신체기능에 영향을 미쳐 여러 가지 폐경기 증상들을 나타내기 때문이다. 임상 증상과 여성 호르몬 결과를 토대로 하여 폐경의 진단을 내린다.
치료
- 정확한 진단 아래 환자의 성별, 연령, 장애, 질병의 중등도와 가족상황과 경제적 상태 등에 맞는 적절한 치료계획이 세워졌는지 살펴본다.
필수 수기
- 복부 촉진 및 내진
- 복부 및 질 초음파
- 무월경 환자의 병력 청취 및 진단, 치료
- 비정상 자궁출혈 환자의 병력 청취 및 진단, 치료
- 불임환자의 병력 청취 및 진단
- 폐경환자의 병력 청취 및 진단, 치료
직접 해석 할 수 있어야 하는 검사
- 복부 촉진 및 내진을 통한 질환 감별진단
- 골반영상(sonography, CT, MRI, hystosalpingography)의 해석을 통한 질환의 감별진단
- 무월경 진단을 위한 flow-chart의 해석
- 불임환자의 검사에 따른 결과 해석
- 폐경기 환자의 검사 및 골밀도 결과에 대한 해석
지시하고 해석하는 데 필요한 기본적인 지식을 갖추어야 할 검사나 처치
- 골반통에 대한 응급질환과의 감별
- 골반영상에서 부인과 및 비부인과적인 진단 감별
- 무월경에 대한 원인에 따른 환자관리
- 불임의 원인에 따른 환자관리
**동의서
인턴은 IVP, CT, MRI 등의 동의서가 필요한 검사 전에 환자와 보호자에게 자세히 설명하고 위험상황을 열거 한 후 동의서를 받는다. 그러나 수술 동의서는 주치의가 직접 받도록 한다
**산부인과 응급환자 지침
- 가임 여성이 복통이나 하혈, 기타 증상을 주소로 응급실을 방문한 경우, 반드시 임신 유무를 확인 수 기타 검사나 처치, 투약을 결정하여야 한다. ( 임신부의 경우: Chest X-ray with shield, CT 금지) 소변 검사로 임신이 확인된 경우 최종 월경일, 산과력, 제태 주수, 과거 산부인과적 합병증 혹은 수술력, 월경의 규칙성 여부등을 기록한다.
- 활력 징후가 불안정한 경우 ABC 에 따른 처치를 하면서 동시에 당직 의사에게 보고한다.
- 임신 중독증이 의심되는 임산부의 경우 반드시 자간 등의 전구 증상 (오심, 구토, 두통, 복통, 시야장애 등) 을 문진하고 경련의 병력이 있는지를 꼭 확인 후 산부인과 당직의에게 즉시 보고 한다.
- 하혈로 인한 산부인과 응급상황
- 임신중기 이후의 통증이 없는 하혈 : Placenta previa
- 임신중기 이후의 통증이 있는 하혈 : Placenta abruption
- 소파수술 후 발생하는 하혈
- 계류유산으로 생기는 하혈
- 내과적 문제 ( ITP, SLE 등)를 동반한 하혈
- 암성 출혈 ( 진행된 자궁 경부암, 자궁 내막암)
- 산후 출혈 ( Uterine atony, remnant placenta)
- V/S 이 불안정한 부인과적 문제의 하혈
근무원칙
- 담당업무 : 1명의 인턴은 병동, 수술실, 응급실 및 분만실을 고루 경험하도록 하며 각 파트별 담당 스탭이 세부교육 및 수련을 담당한다.
- 당직 : 오후 5시 이후부터 병원 수련교육부 지침에 따른다.
평가
- 근무평가는 연 1회 (매월 말) 실시하며 평가항목 및 기준은 병원에서 정해진 항목으로 한다. 수련 평가는 소속과장 및 수련교육부장이 개별적으로 평가하여, 근무평가표를 병원장에게 제출한다.
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