수련 목표
- 일반 목표
- 1차 진료의로서 정신과적 문제를 가진 환자의 진단, 치료 및 의뢰에 필요한 기본적인 지식과 술기를 익힌다.
- 구체적 목표
- 정신과 환자를 다루는데 필요한 정신과적 면담기술을 숙지하여야 한다.
- 정신과 환자에 대한 병력조사 및 정신상태검사를 시행할 수 있어야 한다.
- 정신과 진단체계에 대한 지식을 습득하고, 주요 정신질환에 대한 감별진단을 할 수 있어야 한다.
- 정신과의 주요 약물에 대해 숙지하고 부작용에 대처할 수 있어야 한다.
- 자살, 공격적 행동 등과 같은 정신과적 응급상황에 대처할 수 있어야 한다.
수련 내용
기본술기
- 정신과적 면담의 기본기술, 주의점 및 비밀보장
- 정신과적 병력조사 및 정신상태검사
- 자살 및 난폭/공격성에 대한 위험도평가 및 신체 억제대 사용법 등 이에 대한 대처방법
수련과정에서 습득해야 할 주요 정신건강의학적 문제
- 자살기도 및 난폭/공격적 행동 등 정신과적 응급의 이해와 처치
- 공황발작의 감별진단 및 검사, 처치
- 섬망의 원인, 치료 및 처치
- 진전섬망, Wernicke’s encephalopathy 등 알코올 금단에 대한 이해 및 처치
- 치매환자의 진단 및 치료
- 조현병 등 정신병적 장애의 임상특성, 경과 및 치료
- 기분장애: 양극성장애 및 주요우울장애의 임상특성, 경과 및 치료
- 지지정신치료, 가족치료, 행동치료 등에 대한 이해
- 정신약물학의 이해: 주요 정신약물의 적응증, 금기증, 부작용 등 정신약물학적 특성.
세부 교육재용 (별첨 1 참조)
근무지침
담당업무
입원환자
- 입원환자의 초기평가, 신체 및 신경진찰, 정신상태검사, 기본 입원처방을 시행한다.
- 입원환자의 신체적 증상에 대한 신체진찰 후 주치의에게 상의 후 대증적 처치하거나 해당과에 협진의뢰한다.
- 입원환자의 질환에 따라 주치의의 지도감독하에 필요한 정신증상평가, 심리평가, 정신약물학적 처치, 지지정신치료, 행동치료를 시행한다.
협진환자
- 책임지도전문의의 지도감독에 따라 일부 협진환자의 MMSE 등 기본 정신증상평가 및 기타 처치를 시행한다.
외래환자
- 일부 외래환자의 MMSE 등 기본 정신증상평가, 정신상태검사, 신체 및 신경진찰을 시행한다.
정신과적 응급
- 자살기도 및 난폭/공격적 행동을 보이는 정신과적 응급시 책임지도전문의의 교육과 지시에 따라 처치를 보조한다.
당직
- 입원환자에 대한 병동 call을 받고 환자 상태 확인하여 필요한 검사와 처치를 시행한다. 사전 주치의 지시에 따라 처치하거나 사전 지시 사항에 해당되지 않는 경우 주치의에게 알리고 지시에 따른다.
- 응급실 환자에 대한 예진 후 응급실 당직전문의의 지시에 따라 처치하거나 응급실 당직전문의의 지시에 따라 응급처치를 시행한다.
- 연속당직은 서지 않으며 의국장이 작성한 당직 스케줄을 따르며 조정이 필요한 경우 의국장 상의하에 조정한다.
집담회 일정
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| 월 | 화 | 수 | 목 | 금 |
|---|---|---|---|---|
| 12:30-13:20PM Journal Club |
5:00-6:00PM 정신건강의학과 세미나 및 특수교육(월 1회 이상) 5:00-6:00PM 특별강의(Guest lecture)(월 1회) |
12:30-13:20PM Problem Case/IDC/OPD/C-L 6:00-7:00PM(넷째주) PGR |
12:30-13:20PM 연구토론회(월1회) |
평가
평가시기
- 인턴의 평가는 매월 월말에 수련교육부의 전공의 근무평가규칙에 의하여 실시한다.
평가자
- 인턴 근무평가는 임상과장, 수련교육부장이 평가하며, 평가자가 유고 또는 결원일 때에는 차순위의 상급자가 평가자가 된다.
평가방법
- 인턴의 근무평가는 관계지도교수 및 상급자 레지던트와 협의하여 임상과장이 평가 후 수련교육부에 보고한다.
인턴 근무평가표 및 평가지침
- 각 수련연도 3월~11월까지의 인턴 근무평가 점수를 백분율로 환산한 뒤 3개 등급으로 구분하여 레지던트 임용전형 시 인턴근무성적(A등급 35%, B등급 45%, C등급 20%)으로 활용합니다.
- 평가자는 근무평가의 공정을 기하기 위하여 관계 지도전문의의 광범위한 의견을 들어 협의평가를 실시하는 것을 원칙으로 하며, 인턴의 근무평가는 관계 지도전문의 및 상급자 레지던트와 협의평가를 하여야 합니다.
- 평가자 본인이 직접 평가하되, 유고 또는 결원일 때에는 차순위의 상급자가 평가할 수 있습니다.
- 모든 평가항목에 걸쳐 편중 평가할 경우 평가 의견란에 그 사유를 기재합니다.
- 평가는 평가기간 중의 사실에 근거하여야 하며, 선입감이나 모호한 추측에 의존해서는 안 됩니다.
- 수련교육위원회위원장은 근무평가 원칙에 따라 평가되었다고 인정할 수 없는 충분한 객관적 근거가 발견된 경우나 기록상의 미비점이 있는 경우 재작성을 지시할 수 있습니다.
- 평가자는 피평가자인 전공의와의 면담을 통해 피드백을 실시하고 개선활동이 이루어지도록 하여야 합니다.
의무기록 작성 권한
- 가톨릭관동대학교 국제성모병원 의료정보/의무기록관리 규정에 따른다.
수련교육담당 전문의
수련교육 담당 전문의
- 인턴 수련 및 교육 관리에 대한 총괄 관리는 책임지도전문의가 역할을 수행한다.
수련교육 담당 전문의의 역할
- 인턴의 교육프로그램의 지도에 대한 책임을 갖는다.
- 인턴에 대한 교육 및 평가를 통해 인턴 수준향상을 도모한다.
- 인턴 수련교육 외에 사적, 공적인 제반사항에 대한 자문을 담당한다.
별첨 1. 세부 교육내용
기본술기
정신과적 면담기술 및 주의사항
- 환자를 존중하고 도와주려는 태도와 경어사용, 정장착용과 같은 기본예절을 갖춘다.
- 환자와 의사의 좌석은 같은 높이가 좋다. 위험할 수 있는 환자와 면담할 때에는 면담실 문을 열어두고, 의사는 출입문 가까이 앉고, 의사와 출입문 사이에는 장애물이 없도록 한다. 필요한 경우에는 제 3 자로 하여금 문밖이나 면담실 안에 있게 한다.
- 면담 중에는 가능한 기록하지 않으며 첫 면담이라도 진찰에 그치지 않고 치료적 의미를 가진다는 것을 알아야 한다.
- 우울증 환자의 경우 너무 일찍 환자에게 모든 것이 잘 될 것이라고 격려하지 말라. 환자는 의사가 자신의 고통에 대해서 이해를 못하고 있다고 여길 수 있다.
- 망상을 가진 환자의 경우 망상에 직접적으로 도전하고 공격하는 것은 피하면서, 환자의 믿음에 의사는 동조하지 않음을 나타내 보이는 것이 도움이 된다.
- 환자와 정보제공자는 따로 보는 것이 원칙이다. 동석한 경우에는 환자의 이야기를 먼저 듣고, 가족이 중간에 끼여 드는 일이 없도록 한다.
- 의사 자신의 개인적인 사항을 지나치게 노출하는 것에 주의하고, 환자와 치료적인 관계가 아닌 개인적인 관계가 형성되지 않도록 한다.
- 정신과 환자의 경우 입원사실 자체부터 비밀보장(confidentiality)의 대상이 된다. 환자와 관계된 내용에 대해서는 자문의뢰, 법원의 명령과 같은 특수한 경우를 제외하고는 절대 누설하지 않는다.
정신과적 병력조사 및 정신상태검사
- 병력 조사
- 개인 자료 : 환자의 기본적 신원사항, 입원일자, 정보제공자 이름, 정보신뢰도
- 주소 또는 문제 : 환자나 보호자가 말한 그대로 기록
- 현병력 : 주소의 발병과 경과, 유발인자, 이차적 이득
- 가족력 : 부계 및 모계 3대
- 개인력 : 유아기/소아기/사춘기/성인기/노년기
- 인격 : 병전 인격 및 인격의 변화
- 정신상태검사
- 전반적 외모, 태도 및 행동 : 복장, 위생상태, 표정, 수족의 운동, 자세의 이상, 상동증 및 함구증, 치료진에 대한 태도, 눈맞춤, 공격적 행동, 강박적 행동
- 기분(정동) : 주관적 기분과 객관적 기분상태를 같이 기록. 우울, 상쾌, 다행감, 분노, 공포, 불안, 공황, 적개심, 평온, 행복, 슬픔 등 사고의 내용과 기분이 적합한가, 기분의 정도가 타당한가.
- 언어 및 사고 과정 : 말이 많은가/거의 없는가, 목소리의 톤과 억양, 발음이상 사고비약, 함구증, 우원증, 보속증, 동문서답, 지리멸렬, 말비빔, 신어조작증, 반향언어
- 사고내용 : 망상(피해/과대/색정/관계), 지배관념, 강박사고, 공포증, 관계사고, 자살사고
- 지각 : 환각(환청, 환시, 환촉), 착각, 이인증, 비현실감
- 의식 및 지남력
- 기억 : 장기기억－고향, 출신학교, 주민등록번호, 주소, 전화번호 / 단기기억－당일 아침 반찬이나 어제 본 뉴스의 내용 등 하루 이내의 사건 / 즉각기억회상－서로 연관성이 없는 세 단어(예: 나무, 자동차, 모자)를 불러주고 바로 따라 하라고 시킴
- 주의력 및 집중력 : serial 7(100-7), 요일 거꾸로 말하기
- 일반 지식과 지능 및 추상적 사고 : 역사적 사건, 최근 뉴스, 속담풀이, 공통점 찾기
- 판단력과 병식 : 길을 가다가 주민등록증을 주었을 때 어떻게 할 것인가? 병원에 온 이유, 어떤 병이 있는가?
정신과적 응급의 이해와 처치
자살
- 자살기도자의 95%가 정신질환(주로 우울증, 물질사용장애, 조현병)을 가지고 있다.
- 응급실을 방문한 자살 기도자에 대한 정신과적 처치
- 먼저 신체적인 상태에 대한 검사와 처치를 한다.
- 환자를 보기에 앞서 먼저 보호자를 만나 경위를 듣는다.
- 자살 기도의 심각성을 판정한다. (예: 음독의 경우)
- 약 종류 : 수면제나 향정신성 약물보다 독극물(농약, 청산가리 등)인 경우에 더 심각
- 양 : 많을수록 심각
- 장소 : 쉽게 발견되지 않는 곳에서 기도한 경우에 더 심각
- 시간 : 음독 후 발견되기까지 오래 걸리는 시각(늦은 저녁)에 기도한 경우 더 심각
- 주위 사람 : 주위 사람이 없는 곳에서 기도한 경우 더 심각
- 기도 후 사실 통보: 기도사실을 알리지 않거나 늦게 알릴수록 더 심각
- 유서가 발견된 경우에 더 심각
- 의사 앞에서 행동을 뉘우치며 되풀이하지 않겠다고 하는 경우 믿어서는 안 된다.
- 경위도 모르면서 눈물을 흘린다고 섣불리 위로하지 말고 차라리 실컷 울게 한다.
- 분노가 의사에게 향하더라도 참고 따뜻이 받아들인다.
- 자살 기도자의 가족을 질책하지 않는다.
- 자살 기도자가 응급실에 있는 동안 철저히 감시한다.
- 자살 기도자는 원칙적으로 입원시킨다. 환자와 가족이 입원을 거부하면 가족이 하루 24시간 철저히 환자를 돌보도록 주의를 준다.
- 추후 법적 문제의 가능성을 생각하여 자살 기도자와 가족을 면접한 시간과 내용, 입원하지 않고 귀가한 이유와 판단의 근거에 대해 자세히 기록한다.
- 자살에 대한 질문
- 과거에 자살을 생각한 적이 있습니까?
- 과거에 자살을 시도한 적이 있습니까?
- 현재 자살 생각을 가지고 있습니까?
- 자살 계획을 세운 게 있습니까?
- 그렇다면 어떤 방법으로 자살하려고 하나요?
난폭, 공격적인 환자
- 난폭한 행동의 원인에 따라 다음과 같이 처치한다.
- 기질성 정신질환으로 의심되면 무조건 항정신병 약물을 투여하기 보다는 원인을 치료하는 것이 중요하며, 원인을 모르는 상태에서는 강박을 하는 것이 필요하다.
- 조현병이나 조증의 경우에는 대부분 면담으로 중재하기 어려우므로 항정신병약물을 빨리 주는 것이 최선이며, 약효가 나타날 때까지는 강박 혹은 격리해야 한다.
- 비정신병적, 비기질적 원인인 경우에는 대부분 언어적 중재가 가능하다.
- 언어적 중재(verbal management)시 고려사항
- 먼저 의사 자신의 안전을 고려하라.
- 침착한 언행으로 의사가 상황을 통제하고 있다는 인식을 심어주어라.
- 도발적이거나 심판적이지 않는 방법으로 부드럽게 말하라.
- 가능하면 의사와 환자 모두 앉도록 한다.(단, 충분한 거리를 두고)
- 환자의 눈을 응시하는 것은 가능한 피하라.(환자는 도전으로 해석 할 수 있다)
- 환자가 말을 시작하면 들어라.
- 투약여부에 대해서 스스로 결정하게 유도하여 상황에 대한 ‘조절감’을 느끼게 한다.
- 약물
- Haloperidol 5-10mg + Lorazepam 2-4mg IM: 가장 추천
- Diazepam 5-10mg IV or Lorazepam 2-4mg IV
- 강박(Restraint)
- 강박은 적어도 4명의 인력이 필요하며 가죽으로 된 결박의가 가장 안전하다.
- 강박을 시행할 경우 그 이유를 환자에게 꼭 설명해주어야 하며(환자가 듣지 않더라도), 강박상태에 있는 동안 치료진이 항상 환자의 눈에 띄는 곳에 있어 환자를 안심시킬 수 있어야 한다.
- 환자의 머리는 약간 높이 두고, 두 다리는 벌리고, 한쪽 팔은 옆으로, 다른 팔은 머리 위로 두고 강박한다.
- 강박 유지 시 간호사는 15분 간격으로 강박상태와 환자의 사지의 혈액순환 및 부종을 관찰한다. 강박은 특별한 사유가 없는 경우 24시간을 초과할 수 없다.
- 위험한 환자의 강박 해제 시에는 일정한 시간 간격을 두고 환자의 반응을 관찰해가면서 하나씩 해제하도록 하며, 그 와중에 다시 위험이 있으면 강박을 재시행한다.
- 강박의 이유, 치료경과, 환자의 반응을 잘 기록한다.
공황발작(panic attack)
- 비정기적으로 극심한 공포 또는 불쾌감이 있으면서, 다음 증상 중 4 가지 이상이 급격하게 발생하여 10분 이내에 최고에 도달하는 상태(심계항진/ 발한/ 떨림/ 숨이 가쁘거나 질식하는 느낌/ 숨막히는 느낌/ 흉통 또는 흉부의 불쾌감/ 메스꺼움 또는 복부 불편감/ 어지럽거나, 불안정한, 또는 쓰러질 듯한 느낌/ 이인증 또는 비현실감/ 자신에 대한 통제를 잃거나 미칠 것 같은 느낌/ 죽음의 공포/ 감각이상/ 한기 또는 발열감)
- 공황발작은 처음 시작한 지 10분간 증상이 급격히 증가하며, 대개 20-30분간 지속된다. 그러나 한 시간 이상 지속하는 경우는 거의 없다. 환자 중 20%는 발작 중 실제로 실신을 하기도 한다.
- 감별진단과 검사
- 물질남용(substance abuse), 심근경색, 갈색세포종, 갑상선 기능이상
- CBC, fasting glucose, calcium, LFT, e', BUN/creatinine, TFT, U/A, EKG
- 치료 : Lorazepam 2-4mg IM or IV를 환자가 안정될 때까지 20-30분 간격으로 반복
섬망(delirium, acute confusional state)
- 단기간에 발생하는 의식 및 전반적 인지기능의 저하
- 주요 임상양상
- 전구기-불안, 공포, 안절부절못함, 기면, 수면장애 등
- 급격히 발생, 단기간에도 변화가 심한 경과
- 각성수준과 주의집중력의 저하로 쉽게 산만해짐.
- 수면-각성 주기의 변화(낮에 자고 밤에 깬다)
- 기억력의 감퇴(특히, 단기기억력)
- 와해된 언어와 사고(조리가 없고 횡설수설함)
- 지남력 장애(비교적 드물며, 주로 사람에 대한 지남력에 장애)
- 지각장애(환각, 착각)
- 신경학적 이상소견(dysgraphia, constructional apraxia, dysnomic aphasia, tremor, asterixis, myoclonus, background slowing on EEG)
- 원인과 경과
- 원인은 매우 다양하다(뇌병변, 신체질환, 약물, 통증, 감각박탈 등)
- 갑자기 시작하고 지속기간은 일주일 이내이나, 원인이 교정이 되지 않으면 계속된다.
- 치료
- 원인 교정과 supportive care가 가장 중요하다.
- 간호사실에 가까운 방으로 환자를 옮기고, V/S을 자주 측정한다.
- 사고가 일어날 수 있는 상황을 피한다.
- 너무 자극이 없거나, 너무 많은 자극은 피한다.
- 보호자를 상주시키고, 친숙한 물건을 놓아둔다. 시계나 달력을 놓아둔다.
- 정기적으로 시간, 장소, 사람에 대한 정보를 준다.
- 밤 동안에도 병실에 적당한 조명을 켜둔다.
- 창문이 있는 병실이 도움이 된다.
- 안경이나 보청기를 하고 있으면 돌려주어라.
- 의심, 피해의식, 지남력 장애 등이 지속되면 방을 옮겨보아라.
- 정신병적 증상 : haloperdol 2-5mg IM (P.O.로 줄 경우에는 IM 용량의 1.5배) / 불면 : short acting benzodiazepine, trazodone, hydroxyzine
- 강박은 하지 않는 게 원칙이나 부득이 한 경우에는 최소한으로 시행한다.(2 or 4 point)
- 원인 교정과 supportive care가 가장 중요하다.
알코올 금단(Alcohol withdrawal)
- 장기간 고용량의 음주를 하다가 갑작스럽게 감량하거나 중단하였을 때 발생하며 다음과 같은 증상을 보인다(자율신경계 항진 증상/ 진전/ 불면/ 오심과 구토/ 정신운동성 초조/ 불안/ 착각, 환각과 같은 일시적인 지각장애/ 경련)
- 주요 증상의 시간적 경과
- 진전 : 6-8 시간
- 지각장애 : 8-12 시간
- 경련 : 12-24 시간
- 진전섬망(delirium tremens) : 72시간 이내
- 불면/불안 : 수일 이상 지속
- 치료
- Benzodiazepines : Chlordiazepoxide 50-100mg p.o q4h. Lorazepam, Diazepam도 가능
- 망상과 환각이 심하면 Haloperidol IM 투여 가능
- Vitamin B1(thiamine) : 하루 100mg 이상 투여, Wernicke encephalopathy 예방
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