수련 목표
심장혈관 흉부외과 환자의 관리와 처치를 이해한다. 심장질환(관상동맥질환, 판막질환 등), 혈관질환(대동맥박리, 대동맥류, 말초동맥폐쇄질환, 정맥류 등), 폐질환(기흉, 폐종양 등), 종격동질환(종격동 종양, 종격동염 등), 식도암, 다한증, 흉벽질환(오목가슴, 새가슴) 등의 환자에 치료(수술요법, 약물요법 등)의 원리와 처치, 치료 후 환자관리 등에 대해 이해한다. 또한, 심장혈관 흉부외과의 중심질환 환자에 대한 실습과정을 통해 흉관 삽관 등의 간단한 치료 술식을 익히고 실제로 시행해보며, 앞에서 언급된 질환들에 대해 이해한다.
중요 질환의 이해 및 기본 술기
병력 청취
환자의 정확한 증상을 문진하고 아울러 이를 상세히 기록함으로써 모든 심장혈관 흉부외과적 질환의 진단에 중요한 기초자료가 될 수 있도록 한다.
- 흉부 통증의 일반적 원인은 주로 심장혈관질환, 흉부대동맥질환, 기흉, 외상 등으로 다양하며 통증의 양상도 조임, 타오름, 압박감, 답답함, 쥐어짬 등으로 표현됨으로 환자의 병력을 청취하여 자세히 기록한다.
- 심장질환 및 혈관 질환의 원인을 확인하고 원인을 차단하는 것이 매우 중요함으로 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연 등과 관련된 병력을 청취하여 자세히 기록한다.
- 폐암의 원인 파악 및 재발 방지를 위해 흡연 여부, 석면 접촉여부, 중금속 접촉 여부, 방사선 노출 여부, 유전적 요인이나 폐질환 병력을 자세히 청취하고, 환자의 치료에 기초가 되는 활동도(performance status) 등을 청취하여 자세히 기록한다.
- 식도암의 원인 파악 및 재발 방지를 위해 흡연 여부와 음주 여부를 확인하고 연하곤란, 체중 감소의 병력을 청취하며, 환자의 치료에 기초가 되는 활동도(performance status) 등을 청취하여 자세히 기록한다.
- 기흉의 이학적 소견과 원발성과 이차성 원인을 확인하고, 기록한다.
- 하지정맥류의 병력청취
- 용어정의
- Coronary artery bypass graft: 협심증과 심근 경색을 유발하는 관상동맥 협착증의 수술적 치료 방법으로 다른 혈관을 사용하여 협착부위 아래쪽에 우회혈관을 연결하는 수술임.
- Valvular heart disease: 심장에는 혈액의 역류를 방지하기 위해 판막이 4개 존재하고 각각 삼첨판막(tricuspid valve), 폐동맥판막(pulmonic valve), 승모판막(mitral valve), 대동맥판막(aortic valve)이라고 하며, 이러한 판막에 협착이나, 기능부전이 생긴 경우를 말함.
- Aortic dissection: 대동맥 박리란 국소적인 대동맥 내막의 파열로 인해 대동맥의 중막이 내층과 외층으로 분리되면서 찢어지는 것을 말함.
- Aortic aneurysm: 대동맥류는 대동맥이 비정상적으로 부풀어 오른 것을 말함.
- Varicose vein: 하지정맥류는 하지의 표재정맥이 확장되고, 피부 밖으로 구불구불하게 튀어나온 것을 말함.
- Pneumothorax: 기흉이란 비정상적으로 발생한 페기포가 파열되어 흉강내에 공기가 차 있는 경우를 말함.
- Mediastinum: 폐, 심장, 대동맥, 식도 등의 장기들의 주변 부위를 말하고, 종양이 생기는 경우 종격동 종양이라고 하며, 대표적인 종양 발생 부위는 흉선임.
- Hyperhidrosis: 손바닥, 발바닥, 겨드랑이, 얼굴, 사타구니 등에서 땀이 다른 사람보다 많이 나는 상태를 다한증이라고 함.
- Pectus excavatum, Pectus carinatum: 오목가슴은 가슴의 선천성 기형으로 앞가슴 연골과 흉골의 발달 이상으로 앞가슴이 오목하게 들어간 상태를 말하고, 반대로 앞가슴이 과도하게 앞으로 돌출되어 있는 것을 새가슴이라고 말함.
진찰
- 활력징후: 심장혈관 흉부외과는 활력징후와 직접적으로 관련된 장기들에 대해 치료를 함으로 호흡, 맥박, 체온, 혈압, 산소포화도 등을 반드시 확인하여야 함.
- 시진 (visual inspection): 흉부질환은 경부질환과 반드시 연관하여 살펴보도록 하여야 함으로 목에서 보이는 종양, 흉부에서 보이는 종양, 피부 병변, 오목가슴, 새가슴 유무를 반드시 확인하고 기술하여야 함. 그리고 하지정맥류 혹은 하지 부종 유무를 반드시 확인하여야 함.
- 촉진 (palpation): 경부질환 특히 촉진되는 림프절을 확인하고 흉부에서는 압통이나 종양 등의 이상소견을 촉진하며, 하지정맥류 환자의 경우 정맥류 내의 혈전 유무를 촉지하여 확인함. 또한 하지 부종 확인 및 하지로의 동맥순환 여부를 확인하기 위해 발등동맥(dorsalis pedis artery) 등을 촉진하여야 함.
- 청진 (auscultation): 경동맥의 잡음, 심장의 잡음, 심장 박동의 규칙성, 폐음의 천명(wheezing), 수포음 유무등을 반드시 확인하여야 함.
진단
환자의 문제를 정확하게 파악하고 병력, 진찰소견으로부터 필요한 검사를 선택하여 실시함으로써 얻어진 정보를 종합하고 정확한 진단에 접근하는 법을 배운다.
- 관상동맥질환과 판막질환의 진단: 혈액검사, 심전도, 심장초음파, 관상동맥 조영 검사를 통해 진단을 시행.
- 대동맥박리 및 대동맥류의 진단: 환자의 과거력과 증상에 대한 정보가 매우 중요하고, 조영제를 사용한 chest CT를 통해 진단이 이루어짐.
- 정맥류의 진단: 정맥류는 시진을 통해 진단이 이루어지고, 정맥류 치료 및 원인 감별을 위해 하지 초음파를 실시.
- 기흉의 진단: 흉부 X-ray를 통해 대부분의 진단이 가능하고, chest CT를 시행하여 치료 방향을 결정.
- 폐종양, 종격동 종양의 진단: 흉부 X-ray, Chest CT가 진단에서 가장 중요하고, 폐암의 경우에는 수술 전 병기설정과 타 장기 전이여부를 확인하기 위해 PET-CT, brain MRI 등을 추가로 시행
- 식도암의 진단: 식도 내시경을 통한 진단이 가장 중요하고, Chest CT와 abdomen CT, PET-CT 등을 시행하여 전이 여부를 확인함.
- 오목가슴, 새가슴의 진단: 육안적으로 대부분 진단이 가능하며, 객관적인 정보 수집 및 치료 방향 설정을 위해 chest CT등을 시행함.
- Chest CT 등 중요 검사 : 조영제 사용과 부작용 설명, 동의서 받기 등
- 흉부외상의 진단: 단순늑골골절, 다발성늑골골절, 동요흉 등
치료
정확한 진단 아래 환자의 성별, 연령, 장애, 질병의 중등도와 가족상황과 경제적 상태 등에 맞는 적절한 치료계획이 세워졌는지 살펴본다.
- 관상동맥질환의 치료: 심장혈관 흉부외과적 치료로는 관상동맥우회로술을 시행하여 치료를 시행함.
- 판막질환의 치료: 심장혈관 흉부외과적으로는 판막성형술 혹은 판막치환술을 시행하여 치료를 시행함.
- 대동맥박리 및 대동맥류의 치료: 수술이 필요한 경우 인조혈관치환술을 시행함.
- 정맥류의 치료: 수술, 레이저, 경화 요법 등을 통해 치료를 시행함.
- 기흉의 치료: 산소투여, 흉관삽관, 재발방지를 위한 폐기포절제술(쐐기절제술) 등을 통해 치료를 시행함.
- 폐암의 치료: 수술이 가능한 경우에 폐엽절제술, 전폐절제술, 구역절제술 등을 통해 치료를 시행함.
- 식도암의 치료: 수술이 가능한 경우에 식도절제술 및 위, 대장, 소장 등을 사용한 식도 재건술을 등을 통해 치료를 시행함.
- 오목가슴, 새가슴의 치료: 수술적 치료 및 보조기 치료를 시행함.
- 통증조절: PCA이용 등
- 흉부외상의 치료: 응급질환과 수술치료법
필수 수기
- 심장질환(관상동맥질환, 판막질환 등)의 병력 청취 및 진단 기술 습득
- 혈관질환(대동맥박리, 대동맥류, 말초동맥폐쇄질환, 정맥류 등)의 병력 청취 및 진단 기술 습득
- 폐와 늑막질환(기흉, 농흉, 폐종양 등)의 병력 청취 및 진단 기술 습득
- 종격동질환(종격동 종양, 종격동염 등)의 병력 청취 및 진단 기술 습득
- 식도암의 병력 청취 및 진단 기술 습득
- 다한증의 병력 청취 및 진단 기술 습득
- 흉벽질환(오목가슴, 새가슴)의 병력 청취 및 진단 기술 습득
직접 해석 할 수 있어야 하는 검사
- 관상동맥조영 검사를 통한 관상동맥 질환의 유무 확인
- Chest CT를 통한 대동맥박리, 대동맥류의 진단
- Chest X-ray와 HRCT를 통한 기흉의 진단
- Chest CT(CE)를 통한 폐종양 및 종격동 종양의 유무 확인
지시하고 해석하는 데 필요한 기본적인 지식을 갖추어야 할 검사나 처치
- 흉부 통증에 대한 응급질환과의 감별
- Chest X-ray와 Chest CT(CE)를 통한 기흉 및 혈흉의 진단 및 흉관삽관술
- Chest CT(CE)를 통한 대동맥박리의 종류 감별
근무지침
- 담당업무 : 심장혈관 흉부외과 인턴은 병동, 수술실, 응급실을 고루 경험하도록 하며 각 파트별 담당 교수가 세부교육 및 수련을 담당한다. 주요 업무로는 환자 파악, 환자에게 필요한 응급 처치, 약물 처방 등이다.
- 수련의의 수련 시간은 당직 시간을 포함하여 주당 최대 80 시간으로 하되, 타당한 교육적 근거가 있는 경우 주당 최대 88시간까지 수련할 수 있다.
- 수련 시작 및 종료 시각 기준은 본원에서 정한 정규 수련 시간을 준용한다.
- 수련의는 당직을 포함하여 수련을 36시간 연속할 수 없다. 다만, 수련의가 담당하는 환자의 생명이 위중하거나 재해 등으로 환자가 발생한 경우 등 응급 또는 비상시에는 40시간까지 연속하여 수련할 수 있다.
학술활동
- 아침 conference: 매일 아침 환자 case를 report하는 과정에서 스탭과 전공의 그리고 인턴 간 discussion을 통해 질환의 병력 청취부터 진단, 치료에 관하여 습득한다.
- 대표성 질환의 환자에 대한 case report를 직접 해봄으로서 그간 습득한 심장혈관 흉부외과적 지식의 임상적용을 훈련하고, 인턴의 근무평가자료 및 교육내용 지침에 대한 feedback 자료로 활용한다.
- 수련 마지막 주에 관심 있는 분야의 논문을 골라 발표하도록 하여 심장혈관 흉부외과적 질환에 대한 심충 교육을 시행하고, 근무평가 자료 및 교육내용 지침에 대한 feedback 자료로 활용한다.
평가
- 인턴에 대한 평가는 규정된 평가서에 의거함을 원칙으로 한다.
- 인턴의 평가는 근무부서의 평가, 당직근무부서의 평가, 수련교육부의 평가의 합으로 하고, 매 월 실시한다.
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