수련목적
마취통증의학과 수련의는 각종 수술의 마취과정에 참여하여 마취 전 환자상태 평가, 마취 중 환자상태 감시 및 마취 후 환자관리를 통하여 임상 마취학의 기본을 이해하고 각종 마취약제의 특성을 이해하며 마취 시 응급상황에 대처하는 능력을 배양함으로써, 수련 후 각 과의 전공 과정을 거치는 동안 마취 관련 자문, 수술 환자의 마취 전, 중, 후 발생할 수 있는 여러 상황에 대비할 수 있는 경험을 쌓고 기본 술기를 습득하여 적절한 환자 관리를 가능하도록 한다.
수련항목
수련 프로그램 개요
- 마취통증의학과에 대한 이해
- 마취 환자에서 수술 전 평가 및 마취기록지 작성, 환자 모니터링 방법
- 마취제에 대한 이해
- 기도관리를 포함한 기본 술기 이해
- 통증 클리닉 환자에 대한 문진, 이학적 검사 및 치료 과정에 참여
수련 내용 및 계획
- 1주차: 마취통증의학과 전공의와 함께 환자의 마취 전 평가를 하고 마취 전 제반 검사를 검토 기록하며 술 중 마취 기록지를 작성하며 이를 이해하도록 한다.
- 2주차: 주로 Introduction위주로 시행하며 윗년차 전공의와 함께 수술방을 맡으면서 사용되는 장비 및 약제에 대한 총론 위주의 실습을 시행하며 수술 전 환자 관리(마취 전 처치, 동반질환에 대한 관리 등), 마취유도 전 호흡관리 (유도 전 탈 질소화, 100% 산소를 이용한 폐 환기) 및 기본적인 술기 등을 습득한다.
- 3주차: 주로 문제없는 환자 위주로 방을 맡아 마취유지를 실시하며 기본적인 술기의 습득과 함께 침습적 술기 등의 습득기회를 얻으며 근무기간 동안 실시되었던 내용의 복습과 마취와 관련된 질환에 대한 각 case별로의 관련 지식을 토론한다.
- 4주차: 일반적인 전신마취, 부위마취 뿐 아니라 산과마취, 신경외과 마취 등 특수 마취와 흡입요법 및 응급환자 소생법의 생리 및 수기를 이해, 습득한다. 또한 총체적인 4주간의 마취과적인 습득 지식을 바탕으로 발표를 하여 발표자로써의 능력도 함양하도록 한다. 단, 과내 사정에 의해 발표 시기는 다른 주로 변경될 수도 있다.
학술활동
과내 집담회
- 주 3회 시행하며 오전 7시 40분에 회의실에서 시작한다. 단, 학생실습이 있는 경우 매일 진행한다.
- 내용은 주로 교과서 reading을 중심으로 하며, 진단과 관련된 최근 발표된 논문을 review한다.
- 과내 집담회는 다음의 교육 프로그램에 따라 진행한다.
3월 Case review, Staff lecture, Text review 4월 Case review, Staff lecture, Text review 5월 Case review, Staff lecture, Text review 6월 Case review, Staff lecture, Text review 9월 Case review, Staff lecture, Text review 10월 Case review, Staff lecture, Text review 11월 Case review, Staff lecture, Text review 12월 Text review case review, Staff lecture *Case review : 전주동안 마취했던 환자 중 추가 학습이 필요할 환자를 선정하여 발표
*Staff lecture
1,2주차: 전공의 journal, case 발표
3주차: 인턴 journal발표
4주차: Staff 자유주제 발표
*Text review = book reading7월, 8월, 1월, 2월 휴식기 및 M&M conference 매회 참석자들은 출석부에 사인해야 하며 당일의 발표내용을 기록하여 서면으로 남긴다.
인턴 주요 과제 및 발표
- 학술 평가를 위해 아래의 과제 중, 월 1회 인턴 발표를 시행한다.
- 호흡 생리 (4 volume, 4 capacity), 마취에 따른 호흡생리의 변화
- 마취기의 이해 (구조, ventilator mode, 연령별, 폐 질환 별 setting)
- 흡입마취제 (종류 및 특징)
- 마취 유도제, vasoactive drugs
- 심전도 (Normal EKG, rhythm, 마취 시 감시법, modified lead)
- 수술 중 감시 장치
- 수술 중 수액 수혈요법, 정맥로 확보, 신장생리
- 폐질환, 당뇨
- 심혈관계질환 (고혈압, 부정맥, 심부전) 침습적 동맥압, 중심정맥압 관련
- Elevated SGOT/SGPT, Liver Cirrhosis
- Renal failure, electrolyte imbalance
- 응급처치 (defibrillator사용법, 응급약물)
주요 처방 가이드
- 마취 처방 및 통증 클리닉에서의 처방은 지도전문의의 감독하에 시행한다.
주요 처치 및 시술
- 각 약제사용에 따른 환자 의식변화, 감시
- 환자감시 장치상에서의 수치 변화 확인
- 감시 장치 부착법
- 후두경 보조 하에서의 인후부 구조 확인
- 담당 전공의의 기도 삽관 시연
- 심전도 해석
- 말초 정맥로 확보
- 담당 환자의 수술 기간 동안 공급될 혈액, 수액량 계산, 및 적용
- ABGA 표본채취를 위한 요골동맥 (A-line )확보, 중심 정맥로 확보 시연 및 실습
질환별 주의사항
일반적인 전신마취
수술 전 환자 평가
- 수술 전날 환자를 직접 방문하여 병력 청취, 이학적 검사, airway 검사를 시행한다.
수술 중 환자 모니터링 및 마취기록지 작성
- 수술 중 마취통증의학과 전문의 및 전공의의 지도하에 환자 모니터링 및 마취기록지를 작성한다.
- 환자감시방법: 심전도, 혈압측정, 맥박산소포화도 계측기 (산소포화도 측정), 호기말 이산화탄소분압, 요 배설량 측정, 체온, 동맥혈가스검사
- 환자의 활력징후를 관찰하여, baseline 의 20% 이상 증감시 마취통증의학과 전문의 및 전공의에게 보고하도록 한다.
회복환자 관리
- 수술 후 회복환자를 관리한다. 회복실로 환자가 도착한 후 산소를 투여하고, 혈압계, 맥박산소계측기를 부착한다. 마취의로부터 수술 중 특이사항, 활력징후, 수액상태, 실혈 정도, 수혈사항, 기도유지시의 문제점 등을 인계받고, 회복실 도착 후부터 활력징후, 기도 유지 상태를 병실에 갈 때까지 확인한다. 전신마취를 받은 환자는 수술 중 저체온에 빠지는 경우가 많으므로 체온유지에 신경을 써야 한다. 회복실 환자에서 발생하기 쉬운 합병증은 저산소증, 고탄산가스혈증, 부정맥, 심한 통증, 오심 및 구토 등이 있으며 이런 증상이 있으면 지체 없이 마취통증의학과 전문의에게 알려야 한다.
급성 통증 환자 관리
- 전문의 지도하에 수술 당일 PCA를 제조하고, 수술 익일 이후 마취통증의학과에서 급성 통증을 관리 받는 환자를 파악하여 관리한다.
통증클리닉
환자 문진
- 통증의 위치, 시작 시기, 강도, 특성, 관련 증상, 악화/완화 인자, 이전 치료 경험과 치료에 대한 반응, 약물복용 과거력, 사회력, 가족력, 직업, 흡연여부 등을 기록
통증의 측정
- 통증을 측정하는 방법은 여러가지가 있다.
- 시각통증등급 (visual analogue scale; VAS) : 보통 10cm 의 선을 이용하여 한편에는“통증 없음”으로, 다른 편에는 “상상할 수 있는 가장 심한 통증”으로 표시한 후 통증의 강도를 그 선상에 표시하게 한 후 검사자가 그 길이를 재는 방법이다.
- 숫자통증등급 (Numerical rating scale; NRS) : 환자가 통증의 정도를 0 (통증없음)부터 10 (상상할 수 있는 가장 심한 통증) 사이의 숫자 중에서 고르는 방법이다.
통증클리닉에서의 각종 수기에 대한 협동적 처치
- 통증클리닉 내원 환자의 활력징후를 측정하고 기록한다.
- 아래 시술에 대해 환자에게 설명하고 동의서를 작성한다.
- 통증유발점 주사
- 경피적 전기 신경 자극
- 말초신경 차단
- 교감신경 차단
- 교감신경 절제술
- 경막 외 차단 및 스테로이드 주입법
- 경막 외 카테터 삽입술
- 추간 차단
근무 규칙
마취통증의학과를 근무하는 수련의는 첫 마취통증의학과 근무를 시작하기 전에 반드시 전 달 수련의로부터 근무에 대한 대략적인 오리엔테이션을 받아야하며 수련 목표 및 근무 지침에 대한 숙지를 한다. 근무 시작 당일에 수석 전공의(Chief Resident)로부터 개략적인 오리엔테이션과 방 배정을 받으며 첫 주에 같이 근무하게 되는 전공의와 함께 토론과 술기를 익히도록 한다. 정규시간 동안에는 수술방에서의 근무를 원칙으로 하며 그 외 부득이 할 경우 담당 전공의 혹은 수석 전공의에게 행선지를 명확히 밝힌후 자리를 비우도록 하며 해당 업무가 끝날 경우 바로 복귀할 수 있도록 한다. 저녁에 수술 방에서의 일과가 끝날 경우 수석 전공의에게 보고하고 휴식 또는 병동 당직업무를 하도록 한다.
근무시간 (주간 근무 시간/ 당직 근무 시간 구분)
- 평 일: 오전 7시 ~ 오후 5시
- 당 직: 마취통증의학과내에서 인턴 당직 없음
복장
- 복장에 관하여 반드시 정해진 규칙은 없으나. 항상 가운을 착용하도록 하며, 과다한 노출이 있는 복장, 활동에 지장을 주거나, 시끄러운 소리가 나는 신발의 착용은 업무시간에는 되도록 삼가도록 한다. 수술실에서는 반드시 수술복, 마스크를 착용하고 업무에 임해야 하며 술기 시행시손위생 및 적절한 무균시술에 합당한 복장을 취한다.
주간 및 야간 응급 상황 시 대처 요령
- 주간 근무시간 중에는 수술방에서의 근무를 원칙으로 한다. 야간 근무시에는 본원의 인턴 당직근무 원칙에 따르도록 한다.
대체 근무 및 휴가
- 본원의 인턴 수료지침과 휴가 원칙에 따라 시행한다.
수련 및 근무평가
- 마취통증의학과를 근무하는 한 달간 충실히 근무를 이행하여 근무 첫날 지급받은 술기표에 빈 칸을 채우도록 한다. 이 내용은 저널 발표한 내용과 함께 월말 평가 점수에 반영되며 이 외 다른 제반사항은 본원 전공의 근무평가규정에 따른다.
지도전문의 및 책임지도전문의
- 지도전문의의 자격 : 전속전문의 중 수련병원(기관)에서 1년 이상 실무에 종사한 자로 전공의 수련교육을 담당하는 전문의를 말하며, 병원협회 및 대한마취통증의학회의 지도전문의 교육을 이수한 사람에 한한다. 지도전문의의 보유수는 레지던트 정원 책정 기준에 적용된다. 단, 병역 의무 이행 (군 의무장교 및 공중보건의)중 수련병원(기관)에서 1년 이상 실무에 종사한 자도 포함한다.
- 지도전문의의 역할 : 전공의 수련 및 교육 총괄과 전공의의 최종 근무 평가를 담당한다.
- 책임지도전문의 : 임상과장은 마취통증의학과 내에 1명의 수련교육위원을 지정하고 수련교육위원이 수련교육담당 전문의로서 책임지도전문의의 직책을 수행한다.
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