수련목적
- 의사면허 취득자에 대하여 의과대학에서 배운 지식을 실지 환자진료를 할 수 있는 체험으로 향상시키는 과정이며 앞으로 독자적으로 진료를 할 수 있는 실력을 양성시키는데 그 목적을 둔다.
- 피부과 환자의 관리와 처치를 이해한다. 임상 의사로써 기본적 피부질환을 진단하고 치료하는데 필요한 지식과 술기를 익히고 피부과학과 관련된 기초의학에 대한 기초지식을 습득함으로써, 향후 임상 의사로써 피부과적 전문 치료가 필요한 환자와 일차 진료를 수행할 환자를 선별할 수 있는 능력을 함유하여 일차 진료 중 피부과질환의 진단과 치료에 적극적으로 기여하여 국민 보건 증진을 향상 시킬 수 있는 능력을 갖도록 하는데 그 교육 목표를 둔다.
- 구체적 목표
- 피부병변에 대한 기술
- 피부질환에 대한 병력 청취 및 피부과적 검사방법
- 중요 피부과적 질환에 대한 진단적 검사 및 치료 원칙의 이해와 응급 처치
- 피부과적 처치와 치료방법, 그리고 중요한 국소 및 전신 치료제의 사용 원칙
중요 질환의 이해 및 기본 술기
- 피부과 분야에서 빈번하게 접하게 되는 질환을 이해하고 이들 질환의 진단과 치료에서 요구되는 각종 술기를 익힌다. 기초적인 일반 피부과 수준의 진료 수기를 터득하는 것을 목표로 하지만 전문 클리닉별 진료 체제를 갖추고 있는 경우에는 전문 클리닉 순환근무를 통하여 세부 전문분야에 대한 지식이나 술기를 관찰하며 경험하는 것도 도움이 될 것이다. 그러나 주로 일반피부과 분야에 해당하는 지식과 술기를 중점적으로 교육하도록 한다. 이중 분과별 술기 중에서도 기본적인 진료에 요구되는 기본 술기는 순환근무 중 능숙하게 하는 것을 목표로 교육한다.
교육내용
피부과적 진찰
피부증상에 대한 기술
- 자각증상 : 소양증(pruritus), 동통(pain), 작열감(burning), 얼얼한 감각(tingling) 찌르는 듯한 감각(biting), 지각감퇴(hypoesthesia)
피부징후에 대한 기술
- 원발진(Primary lesion): 질환의 초기 병변
- 반점(macule): 융기나 함몰없이 피부 색조의 변화만 있음
- 반(patch): 큰 반점
- 구진(papule): 직경 1cm미만의 융기된 병변
- 결절(nodule): 구진보다 크고 단단하며, 피부 깊숙이 위치
- 종양(tumor): 큰 결절을 말함
- 팽진(wheal): 일과성인 부종성 병변
- 소수포(vesicle) 및 대수포(bulla): 맑은 액체가 포함된 물집, 직경 1cm를 기준으로 구분
- 농포(pustule): 농(pus)을 포함한, 융기된 병변
- 속발진(Secondary lesion): 원발진이 진행되거나 외적요인에 의해 변화된 병변
- 인설(scales): 피부 표면으로부터 탈락되는 층상의 각질덩어리
- 가피(crusts): 혈청과 농 및 혈액이 말라붙은 병변
- 찰상(excoriations, scratch marks): 소양증 등으로 긁어 생긴 병변
- 미란(erosions): 표피가 떨어져 나간 병변, 반흔 없이 치유
- 궤양(ulcers): 표피와 함께 진피까지 소실된 병변, 반흔이 생김
- 반흔(scars): 진피 이상의 피부결손 부위에 결체조직의 증식으로 생긴 흉
- 균열(fissures): 표피에 생기는 선상의 틈
- 태선화(lichenification): 표피전체와 진피 일부가 가죽처럼 두꺼워 지는 것
진찰
병력 문진
- 초발 병변의 발생시기, 모양, 변화 및 확대여부, 증상 특히 소양감 여부
- 발병 전 약제 사용여부, 음식물과의 관련성, 월경 및 임신과의 관련성
- 환경 (직업, 취미, 접촉 가능한 동식물 및 금속의 영향, 기온, 습도, 햇빛)
- 과거력 및 가족력
병변의 관찰 (시진 및 촉진)
- 피부징후에 따른 기술법을 이용하여 피부병변을 기술한다. 또한, 촉진시 압통이나 소양증 등의 여부를 묻는다.
진단
병력 문진
- 초발 병변의 발생시기, 모양, 변화 및 확대여부, 증상 특히 소양감 여부
- 발병 전 약제 사용여부, 음식물과의 관련성, 월경 및 임신과의 관련성
- 환경 (직업, 취미, 접촉 가능한 동식물 및 금속의 영향, 기온, 습도, 햇빛)
- 과거력 및 가족력
이학적 검사
- 병변의 직접검사 또는 시진은 조명이 잘되는 방에서 실시
- 피부, 모발, 조갑, 성기 및 점막 등에 대한 상세한 이학적 검사
- 우드등과 확대경
- 촉진
병변의 진단적 특징
- 병변의 분포(distribution): 분리 또는 융합 (예: 대상포진의 경우 피부절을 따라서, 나병은 신경을 따라 분포)
- 병변의 전개(evolution)
- 병변의 퇴행(involution) : 완전소실 혹은 색소침착이나 반흔
- 군집현상(grouping) : 대상포진, 단순포진, 포진상 피부염 등에서 군집
- 병변의 배열(configuration) : 연환상(circinate), 윤상(annular), 우곡상(gyrate), 사행상(serpiginous)
- 병변의 색조: 홍반(erythema), 갈색, 백색, 과색소침착, 탈색 및 병변 압박시 퇴색여부
피부과학적 검사방법
- 피부사상균 감염에 대한 검사(KOH mount)
- 그램염색법
- Tzank 검사
- 옴 소파(Scabies scraping)
- 피부생검(Skin biopsy)
- 첩포시험(Patch test)
- 피부반응검사(Skin test)
- 피부묘기증(dermographism)
- 우드등(Wood's light) 검사
- Nikolsky 증후
- Darier 증후
치료 : 정확한 진단 아래 환자의 성별, 연령, 장애, 질병의 중등도와 가족상황과 경제적 상태 등에 맞는 적절한 치료계획이 세워졌는지 살펴본다.
중요 질환의 이해 및 처치
- 피부과적 중요 질환
- 대상포진
- 임상양상: 지각신경 분포를 따라 주로 편측성으로 군집한 수포성 발진 통증이 수포성 발진 발생보다 4~5일 선행하여 발생
- 검사: Routine laboratory test(especially BUN/Cr) 및 그외 필요한 검사 병변의 부위, 증상에 따라 안과, 이비인후과 협진
- 치료
- 휴식 및 안정
- 미지근한 물로 20분간 하루 3-5회 습포
- 습포 후 항생제 연고 도포
- anti-viral agent 조기 투여: BUN/Cr 확인 후에 투여 acyclovir 800mg 5회 PO q 4 hr or famciclovir 250mg tid
- 입원치료 (for acyclovir IV therapy) 혹은 외래 추적관찰
- 두드러기
- 임상양상 : 소양감을 동반한 팽진이 특징이며, 각각의 병변은 24시간 이내 소실
- 진단 및 검사 : 약물, 음식물, 계절적, 환경적, 물리적 인자와의 관계 조사 전신 질환에 대한 이학적 검사와 검사실 검사
- 치료
- 항히스타민제
- 부신피질 호르몬제: 급성 두드러기에 단기간 사용
- 1:1000 Epinephrine 0.2-0.5 ml S.Q.(severe case and angioedema)
- Prepare emergency kit if laryngeal edema develops : epinephrine, ambu bag, intubation set 등
- 봉와직염
- 임상양상
- 가벼운 국소 홍반이 있다가 압통과 함께 열감이 있으면서 홍반이 뚜렷해지는 임상양상을 보임.
- 전신적인 발열, 오한이 동반되기도 함
- 화농, 수포 형성 등의 양상을 보이기도 함
- 검사
- Routine lab
- Bacterial culture and sensitivity test
- Blood culture, if body temperature rises above 38℃
- 치료
- 냉습포
- 화농시 배농
- 하지에 발생시 elevation
- 진통 소염제와 항생제
- 임상양상
- 약진
- 임상양상: 병변이 비교적 빨리 나타나며, 대개 대칭적으로 전신에 분포되어 있으며 병변의 색조가 선명하고, 의심되는 약물을 중단하면 피부병변이 서서히 소실되어 수일 내지 수주일 내에 대부분 소실.
- 진단 및 검사 : 진단이 대부분 병력과 임상양상에 의존-> 약물에 대한 자세한 병력 청취 혈액, 간, 신장 등에 대한 검사 (고열, 독성 간염 등 동반 가능)
- 치료
- 의심되는 약물 투여의 중지가 중요
- 응급을 필요로 하지 않는 경우에는 항히스타민제와 스테로이드 투여
- TEN, Stevens-Johnson 증후군, 박탈성 홍피증의 경우에는 각각의 질환에 합당한 치료를 시행 → 입원치료
- 대상포진
필수 수기
- 피부 병변의 시진
- Phototaking
- 피부 병변 환자의 병력 청취 및 피부 징후의 정확한 기술
- 습윤 드레싱
- 광선치료 방법의 정확한 습득
- 두드러기 환자의 진단과 치료
- 피부 조직 검사
직접 해석 할 수 있어야 하는 검사
- 피부병변 관찰을 통한 피부 징후의 정확한 기술
- KOH의 현미경 해석을 통한 곰팡이균에 의한 질환의 감별진단
- 광선치료의 flow-chart의 해석
- 대상포진 환자의 검사실 결과 해석 및 항바이러스제 투여 용량 결정
- 사마귀, 티눈, 굳은살의 shaving을 통한 감별진단
지시하고 해석하는 데 필요한 기본적인 지식을 갖추어야 할 검사나 처치
- 통증을 동반한 수포성 발진에 대한 대상포진과의 감별
- 급성 두드러기와 맥관부종의 진단 감별 및 맥관 부종의 응급처치
- 약진에 대한 원인에 따른 환자관리
- 봉와직염의 원인에 따른 환자관리
근무원칙
- 담당업무 : 인턴은 병동, 응급실 및 수술실과 외래, 처치실 및 레이저실을 고루 경험하도록 하며 각 스케줄별 담당 스탭이 세부교육 및 수련을 담당한다.
- 외래 및 병동 schedule
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월 화 수 목 금 토 일 병동, 응급실, 수술실, 광선 치료실 A B A B A A/B A/B 외래, 처치실, 레이저실 B A B A B
학술활동
- 아침 conference: 매일 아침 환자 case를 report하는 과정에서 스탭과 전공의간 discussion을 통해 질환의 병력 청취부터 진단, 치료에 관하여 습득한다.
- 대표성 질환의 환자에 대한 case report를 직접 해봄으로서 그간 습득한 피부과적 지식의 임상적용을 훈련하며, 이를 또한 인턴의 근무 평가 자료로 하고 교육내용 지침에 대한 feedback 자료로 활용한다.
평가
- 인턴에 대한 평가는 월 1회 (매월말) 실시하며, 평가항목 및 기준은 규정된 평가서에 의거함을 원칙으로 한다.
- 인턴의 평가는 근무부서와 수련교육부의 평가의 합으로 하고, 매 월 실시한다.
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