수련목표
소아청소년과 전 분야에 걸친 고도의 지식과 수기를 습득하여 소아청소년의 보건 증진과 질병 예방 및 치료를 담당하고 나아가 지역사회의 보건향상에 기여할 수 있는 유능한 소아청소년과 전공의를 양성함을 목표로 한다. 이를 위하여 소아청소년과 레지던트 수련 프로그램을 통해 다음과 같은 능력과 자질을 갖추도록 한다.
임상적 판단능력 배양
- 의학적 지식과 임상적 정보들을 종합하여 소아청소년기 정상적인 성장 발달을 평가하고 소아청소년 환자의 진단 및 치료에 관한 최선의 결정을 내릴 수 있어야 한다.
의학지식의 습득
- 소아청소년과 전문의로서 필요한 의학지식을 습득하여 진료에 적용할 수 있어야 하고 평생 스스로 공부하는 자세를 갖추어야 한다.
임상수기의 습득
- 병력청취 및 이학적 검사에 숙달함은 물론 소아청소년과 의사로서 필요한 진단 및 치료 수기에 익숙하여야 한다.
임상검사의 적용 및 해석능력 배양
- 진료에 필요한 임상검사들을 적절히 이용하고 그 결과를 해석하여 판단할 수 있는 능력을 갖추어야 한다.
인도주의적 자질의 함양
- 환자와 그 가족의 인격을 존중하고 성실히 사랑으로 봉사할 수 있는 인품을 갖추어야 한다.
전문 직업인으로서의 태도 및 능력 배양
- 타 진료과의 자문에 응할 수 있는 능력과 환자 및 그 가족 또는 타 의료인들을 교육할 수 있는 능력을 갖추어야 한다.
의학 연구 수행 능력의 배양
- 예비 의학자로서 전임 교원의 지도 하에 임상 및 기초 연구를 직접 수행하고 문제점을 해결할 수 있는 능력을 배양하여야 한다.
윤리적 행동과 의식 확립
- 진료와 연구에 있어서 전문직에 종사하는 사람으로서의 윤리의식과 행동 규범을 터득하고 실행할 수 있어야 한다.
수련 활동
- 본 과는 소아 내분비, 소아 신경, 소아 호흡기 알레르기, 신생아 및 소아임상면역, 신장 분과의 전문진료를 시행하고 있다. 이를 기반으로 가톨릭관동대학교 소아청소년과 수련 프로그램은 다음의 기회를 지원자에게 제공한다.
- 전문 대학병원에서 소아청소년과 질환자들에 대한 일반적인 접근법부터 전문적인 접근법까지 포괄적인 진료를 수련할 수 있는 기회 제공
- 소아청소년과 환자의 외래 환자, 입원 환자, 타과로부터의 자문 환자, 응급 환자, 중환자 진료의 기회를 제공받으며 필요한 경우 타과로 파견 근무할 수 있는 기회 제공
- 다양하고 흔한 질환에서부터 매우 드문 질환에 이르는 다양한 소아청소년과 질환에 대한 접근 기회 제공
- 소아청소년과 질환 진단에 대한 전문적 검사 및 치료 방침의 습득 기회 제공
- 각종 집담회 및 회진 참여를 통한 진료의 질적 향상 기회 제공
- 연구-관련 집담회 및 토론회 참여를 통한 최신 지식 및 연구에 대한 토론의 장 제공
- 입원 환자 진료 과정에서 하급 소아청소년과 레지던트 교육 활동을 통하여 임상 교육자로서의 능력 함양의 기회 제공
- 레지던트 수련 프로그램 종료 후 소아청소년과 전문의 시험 참여 자격 제공
- 각 분과의 임상강사 교육 프로그램에 참여할 수 있는 기회 제공
소아청소년과 레지던트 수련 프로그램 개요
- 3년간의 계획된 과정을 통하여 수련을 받는다. 연차별 수련계획은 대한소아과학회의 세부지침을 따른다.
- 별도의 수련계획표에 따라 Journal Review, Pediatric Grand Round, Staff Lecture, Topic Conference, Joint Meeting 등에 참석한다.
- 병실, 신생아실, 외래, 응급실, 육아상담실, 검사실 및 외부파견 등으로 부서를 교체하여 교육을 받고 수기를 습득한다.
- 3년차는 2년차를, 2년차는 1년차를 1년차는 인턴교육을 일정 부분 담당한다.
- 전공의 습득 수기 및 지식은 대한소아과학회 전공의 지침서를 따른다.
레지던트 수련 프로그램 일정
- Pediatric grand round: 월 1회
- Journal Conference: 주 1 회
- 레지던트 평가: 분기 2회
주간 수련계획표
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| 시간 | 월 | 화 | 수 | 목 | 금 |
|---|---|---|---|---|---|
| 08:00~08:30 | 교수회진 | ||||
| 08:30~12:00 | 외래예진, 병동회진, 타과의뢰 | ||||
| 12:30~13:00 | journal conference | ||||
| 13:30~16:00 | 외래예진, 병동회진, 타과의뢰 | ||||
| 16:00~17:00 | 교수회진 | ||||
연차별 교과 과정 (대한소아과학회 지침서 참조)
| 연차 | 구분 | 수련내용 |
|---|---|---|
| 1 | 환자취급범위 | 병실환자(담당의사로서) 100명 이상(실인원) |
| 교과내용 |
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| 학술회의참석 |
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| 학술회의발표 | 전체 수련기간 동안 1편 이상의 연구결과를 대한소아과 학회에 발표(구연, 포스터, 지상발표 포함) | |
| 논문제출 | 전체 수련기간 동안 제1저자 원저 또는 증례 1편 | |
| 타과파견 | 소아청소년과 의사의 전문성 제고에 필요한 교육을 받기 위하여 파견근무를 할 수 있다. | |
| 기타요건 | 소아청소년과 의사의 사회참여와 윤리의식 고취에 도움이 되는 복지시설, 정부기구, 사회기구 등에 봉사를 권장한다.(현행과 동일) | |
| 2 | 환자취급범위 |
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| 교과내용 | 1~2년차 공통(현행과 동일) | |
| 학술회의참석 |
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| 학술회의발표 | 1~3년차 공통(현행과 동일) | |
| 논문제출 | 1~3년차 공통(현행과 동일) | |
| 타과파견 | 1~3년차 공통(현행과 동일) | |
| 기타요건 | 1~3년차 공통(현행과 동일) | |
| 3 | 환자취급범위 |
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| 교과내용 | 수석전공의로서 입원환자 진료시 저년차 전공의를 지도 감독하며, 외래진료를 독자적으로 완료할 수 있는 능력을 함양한다.(현행과 동일) | |
| 학술회의참석 |
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| 학술회의발표 | 1~3년차 공통(현행과 동일) | |
| 논문제출 | 1~3년차 공통(현행과 동일) | |
| 타과파견 | 1~3년차 공통(현행과 동일) | |
| 기타요건 | 1~3년차 공통(현행과 동일) |
의국장
- 레지던트들의 추천을 받아 소아청소년과 과장이 임명한다.
- 임기는 2 년차 3, 4분기와 3년차 1, 2분기동안 1년간 봉사한다.
- 레지던트 대표로서 레지던트 위원회에 참여하여 레지던트들의 의견을 대변하고 결정 사항을 전달한다. 위원장의 요청에 의해 정규회의에 참석할 수 있으며 위원회 간사를 도와 실질적인 업무를 수행한다.
- 소아청소년과 진료, 교육 등이 계획대로 시행될 수 있도록 준비한다.
- 소아청소년과 레지던트 대표로서 레지던트협의회에 참석한다.
학술활동
- 연구 분과 제도
- 연구 분과 대상 레지던트 : 2 년차 - 3 년차
- 역할: 각 연구 분과에 소속되어 임상 및 기초 연구에 대한 소양을 배양한다.
- case conference & topic review : 매달 셋째 주 목요일 오후 5시
- journal conference : 매달 둘째주 화요일 낮 12시
- PGR : 매달 넷째 주 월요일 오후 5시
주요 처방 가이드
수액요법
- 수액의 양, 종류, 속도 등을 정하는데 우선 다음과 같은 세 가지 항목을 고려해야 한다.
- 유지량(Maintenance requirement)
- 이것은 생체의 체액생리를 정상적으로 유지하기 위하여 필요한 생리적 필요량이다.
- 이미 환자가 소실한 수분 및 전해질의 보충(deficit therapy)
- 치료중 계속해서 소실하고 있는 수분 및 전해질의 보충(replacement of ongoing losses), 예를 들면 구토, 설사, suction 등으로 계속 소실되고 있는 양.
가령 어린아이가 급성 설사로 입원하였다고 하면 그 어린아이의 Ⓐ 유지량 + Ⓑ 설사로 이미 소실한 양, 만일 환자가 입원치료 중에도 계속 설사를 하고 있다면 설사로 계속 소실되는 양 Ⓒ를 합한 것, 즉 Ⓐ + Ⓑ + Ⓒ로 전액량을 정하게 된다. 만일 입원치료 후부터는 설사를 하지 않았다면 Ⓐ + Ⓑ만 주면 될 것이다.
입원 전에 수분 소실이 없는 환자가 복부수술을 받아 경구적으로 먹지 못하고 suction을 하고 있다면 Ⓐ + Ⓒ(suction으로 소실되고 있는 양)를 주면 될 것이다.
- 유지량(Maintenance requirement)
유지량(Maintenence Requirement)
- 체표면적으로 계산하는 방법
- 유지량을 산출할 때에는 체표면적(m2)당으로 하는 것이 편리하다.
- 생후 1주까지의 신생아를 제외하고서는 다음과 같은 양을 주면 된다.
- 수분 : 1,500 ~ 2,000ml/24시간
- Na : 30 ~ 50mEq/m2/24시간
- K : 20 ~ 40 mEq/m2/24시간
- Glucose : 75 ~ 100g/m2/24시간
- 신생아(생후 1주까지)나 수술후 첫날, 두 개내 감염이 있는 환자에게는 다음과 같은 양을 주면 된다.
- 수분 : 1,000 ml/m2/24시간
- Na : 30mEq/m2/24시간
- 체중으로 계산하는 방법
- 체중(kg)당 1일 수분 유지량
체중 수분유지량 / 일 < 10kg 100mg/kg 10 ~ 20kg 1,000ml + 10kg를 초과한 체중에 대해서 50ml/kg 20 ~ 30kg 1,500ml + 20kg를 초과한 체중에 대해서 20ml/kg - 체중(kg)당 1일 전해질 유지량
전해질 유지랑(mEq) Na 2 ~ 3 K 2 ~ 3 Cl 5
- 체중(kg)당 1일 수분 유지량
이미 소실한 수분 및 전해질의 보충
- 탈수의 정도(Degree of dehydration)
- 탈수증을 아는데 가장 정확한 방법은 환자가 앓기 전의 체중을 알고 있으면 현재의 체중과의 차이를 구하면 되지만 대개는 발병전의 체중을 모르고 있는 수가 많으므로 임상적으로 그 정도를 추정할 수 밖에 없는 경우가 많다.
- 탈수증의 형(Type of dehydration)
- 탈수증은 처음 plasma의 Na+ 농도에 따라 다음과 같이 3가지 형으로 분류한다.
- 등장성(Isotonic) : plasma[Na+] = 130 ~ 150 mEq/l
- 저장성(Hypotonic) : plasma[Na+] < 130 mEq/l
- 고장성(Hypertonic) : plasma[Na+] > 150 mEq/l
- 탈수증은 처음 plasma의 Na+ 농도에 따라 다음과 같이 3가지 형으로 분류한다.
저혈당 시
- 신생아 및 영아의 급성 저혈당증은 응급 상황이므로 10% 포도당 용액을 2mL/kg으로 정주하고, 그 후 6~8mg/kg/분의 속도로 포도당 공급을 유지한다.
- 저혈당으로 경련이 있는 경우에는 10% 포도당 용액 4mL/kg을 사용하기도 한다.
신생아 및 영아의 지속적인 저혈당에서 10~15mg/kg/분 또는 그 이상의 속도로 증가시키며, 15~20% 포도당 용액을 중심 정맥으로 투여한다. - 포도당 정맥 투여에 반응이 없으면 hydrocortisone 5mg/kg일을 2~4회 경구투여 또는 성장호르몬을 1mg/일로 피하주사한다.
- 응급조치로 글루카곤 0.03~0.1mg/kg, 최대량 1mg을 정맥이나 근육으로 주사한다.
입원 후 5분 이상 전신 강직 간대 발작시
- Loraezepam (본원 아티반 주) 0.1mg/kg로 1회 투여.
IV access 불가능할 경우 동량을 IM으로 투여 가능.
발작이 멈추지 않을 경우 10분 후 동일 용량 1회 추가 투여 가능.
1회 4mg 초과 투여 금지. - Diazepam (본원 명인 디아제팜 주) 0.3mg/kg로 1회 투여.
발작이 멈추지 않을 경우 10분 후 동일 용량 1회 추가 투여 가능.
5세 미만은 1회 및 총량 5mg 초과 투여 금지.
5세 이상은 1회 및 총량 10mg 초과 투여 금지.
기타 흔히 사용되는 약
해열제
- Acetaminophen ; 5~10mg/kg씩 4~6시간마다 (최대량 40mg/kg/일)
- Ibuprofen ; 10~15mg/kg씩 4~6시간마다 (최대량 60mg/kg/일)
진통제
| 심한통증 | |
| Morphine | IV : 0.1~0.15mg/kg씩 2~4시간마다 (5~20분에 걸쳐서 주사) |
| PO : 0.2~0.5mg/kg씩 4~6시간마다 | |
| Hydromorphone | IV : 0.015mg/kg씩 4~6시간마다 |
| PO : 0.03~0.08mg/kg씩 4~6시간마다 | |
| Fentanyl | IV: 1~3μg/kg, 30~60분마다 반복할 수 있음. 1~2μg/kg/시간, 지속주입 |
| 중등도 통증 | |
| Codeine | PO : 1mg/kg씩 4시간마다 |
| Oxycodone | PO : 0.1mg/kg씩 4~6시간마다 |
| 경한 통증 | |
| Ibuprofen | PO : 5~10mg/kg씩 4~6시간마다 (최대량 40mg/kg/일) |
| Acetaminophen | PO : 10~15mg/kg씩 4~6시간마다 (최대량 60mg/kg/일) |
소아 심폐소생술에 주로 쓰이는 약물
- Epinephrine : 증상이 있는 느린 맥에서 정주/골수내로 0.01mg/kg(1:10000액, 0.1mL/kg)을 투여하고 기관 내로 0.1mg/kg(1:1000액, 0.1mL/kg)을 투여한다. 심정지일 경우, 처음 용량은 정주/골수내로 0.01mg/kg(1:10000액, 0.1mL/kg)을 투여하고 기관 내로 0.1mg/kg(1:1000액, 0.1mL/kg)을 투여하고, 이후의 용량은 반복하여 투여한다. 3~4분 간격으로 투여한다.
- Atropine: 0.02mg/kg, 최소용량 0.1mg, 최대 1회 용량; 소아 0.5mg, 청소년 1.0mg
- Glucose: 1~2mL/kg 50%, 2~4mL/kg 25%, 5~10mg/kg 10%
- Sodium bicarbonate(8.4%, 1mEq/mL): 정주/골수 내로 1mEq/kg을 투여한다. 고칼륨혈증, TCA 중독, 심정지가 오래되어 심한 산증이 온 경우에 투여한다.
- Adenosine: 0.1mg/kg, 반복시에는 0.2mg/kg, 반감기가 매우 짧으므로 빨리 투여한다.
- Amiodarone: 5mg/kg 정주/골수내로 투여한다(맥박없는 심실세동/심실 빠른맥)
- Calcium gluconate 10%=100mg/mL: 60~100mg/kg 정주/골수 내로 투여(저칼슘혈증, 고마그네슘혈증) 느린 맥이 올 수 있으므로 심모니터가 필요하다.
- Lidocaine: 1mg/kg, 20~50μg/kg/분
- Dopamine: 5~20μg/kg/분
- Dobutamine: 5~20μg/kg/분
주요 처치 및 시술
혈압 측정 (Blood Pressure Measurements)
혈압대(cuff)의 넓이
소아의 혈압을 측정할 때에는 어린이가 안정되어 있을 때 재어야 하며, 혈압대(cuff)의 폭이 그 아이에게 적당한 것을 사용해야 한다. 어린이가 울 때 잰다든지 부적당한 혈압대를 사용하였을 때에는 의미가 없다. 혈압대의 넓이는 그 어린이의 상완이나 대퇴 둘레의 40~50 %(직경의 125~155%) 되는 것이 적당하다.
보통 사용되는 혈압대의 넓이와 길이
| 연령, 부위 | 넓이(cm) | 길이(cm) |
|---|---|---|
| 신생아 | 2.5 ~ 4.0 | 5.0 ~ 9.0 |
| 영아 | 4.0 ~ 6.0 | 11.5 ~ 18.0 |
| 소아 | 7.5 ~ 9.0 | 17.0 ~ 19.0 |
| 성인 | 11.5 ~ 13.0 | 22.0 ~ 26.0 |
| 굵은팔 | 14.0 ~ 15.0 | 30.5 ~ 33.0 |
| 대퇴 | 18.0 ~ 19.0 | 36.0 ~ 38.0 |
혈압대의 넓이
이보다 좁은 혈압대를 사용하면 혈압이 실제보다 높게 나오며 이보다 너무 넓은 것을 사용하면 혈압이 실제보다 낮게 나온다. 이와 같이 지름을 기준으로 한 혈압대 선택은 과거에 사용하던 상완 길이의 2/3라는 방법보다 더 합리적이다. 왜냐하면, 이 방법은 환자가 비대할 때에도 사용할 수 있고, 성인이나 소아를 막론하고 사용할 수 있으며, 상지나 하지에서도 사용할 수 있기 때문이다.
- 하지의 혈압은 상지의 혈압보다 100 mmHg 정도 높다.
- 만져지는 pulse를 (주로 radial a.) 찾은 후 pulse를 촉지하면서 압력계에 압력을 주입한다. 만져지는 pulse가 사라지고 난 다음에도 20-30mmHg 정도 압력을 더 올리고 그 뒤에 청진기의 bell을 antecubital area에 높은 다음 초당 2mmHg씩 감압시켜 나가면서 Korotkoff sound를 들어서 측정한다.
- 소아에서 이완기 혈압은 Korotkoff phase 4, 즉 sound가 muffled되는 지점으로 하나 Korotkoff phase 5, 즉 소리가 없어지는 혈압도 기록한다.
소아 심전도
진정법
- 생후 3개월 미만의 영아에서는 젖을 먹인 후 잠들었을 때 찍으면 쉽게 찍을 수 있다. 어머니가 아기를 안고 찍을 수 있는데 이때에는 어머니의 노출부가 아기의 몸에 닿지 않도록 한 후 찍는다. 아기가 보채고 움직여서 찍을 수가 없을 때에는 다음과 같은 진정제를 사용하는 수가 있다.
모바일로 확인하실 경우 표를 좌우로 움직여 내용을 확인 하실 수 있습니다.
구분/연령 0 ~ 1 1 ~ 3 3 ~ 5 5 ~ 7 7 ~ 12 비고 Chloral hydrated (10%) rectal (cc) 2 ~ 5 4 ~ 10 6 ~ 15 8 ~ 15 12 ~ 20 0.5cc/kg 경국적으로는 50%액을 동량사용
전극을 붙이는 방법
- 사지에서는 젤리를 바르거나 포화식염수 혹은 2% 중조수를 쓰면 된다. 전극을 고정할 때에 작은 아기에서는 발목이나 손목에 감는 대신에 대퇴부나 상완에 감고 찍어도 된다.
- 작은 어린이에서는 소아용 전극(2.8×2.5㎝)을 사용한다.
- 흉부유도에는 젤리를 사용하며 작은 전극을 사용하는 것이 편리하다(직경 1.5cm 흡착전극 혹은 직경 0.8cm 접착전극). 젤리를 너무 넓게 바르면 가슴이 작은 소아에서는 인접부위에 영향을 주므로 필요한 최소 범위에 바르도록 한다.
유도부위(誘導部位)
- 소아에서는 표준 12유도 즉 표준지유도(I, II, III), 단극지유도(aVR, aVL, aVF) 및 흉부유도(Vl, V2, V3, V4, V5, V6)외에 우측 흉부유도(V3R, V4R)를 찍는 것이 보통이다. 아주 작은 아기에서는 V3을 생략해도 좋다.
기록할 때 주의할 점
- 보통 심전도를 찍을 때의 표준감도는 1mV가 10mm이나 소아에서는 흉벽이 얇아 V2~V5에서 QRS complex의 폭이 너무 커서 기록하기 어려울 때가 있다. 이 때에는 감도를 l/2(I mV가 5mm 되게)로 낮추어서 기록하고 기록지에는 반드시 1/2을 표시해야 한다. 현재 이용되고 있는 대부분의 섬전도기에서는 자동적으로 심전도 감도가 조정되어 기록된다. 따라서 판독시에는 반드시 감도를 확인해야 한다.
- 소아가 심하게 움직이거나 울 때에는 기선(基線)이 움직여 심전도가 제대로 기록되지 않는다. 소아가 사지를 움직이면 전극이 제자리에 붙어 있지 않거나 떨어질 경우도 있다. 그러나 사지밴드를 너무 세게 조이면 근전도가 기록될 수 있다. 방이 너무 추워도 근전도가 기록될 수 있기 때문에 주위 온도를 따뜻하게 하여야 한다.
소아 심전도의 특징
- 이런 이유로 다음과 같은 심전도의 특징을 나타낸다.
- 진폭(amplitude)이 크다.
- 나이가 어릴수록 상대적으로 우심실 우세를 나타낸다.
- 우측 흉부유도(V4R, V3R, Vl, V2)에서 R파가 상대적으로 높고(큰 R/S비), 반대로 좌측 흉부유도(V5, V6)에서는 S파가 깊다.
- QRS축은 나이가 어릴수록 우축편위를 나타낸다.
- 소아심장의 electrical position은 대체로 수직위치이며 수평위치는 드물다.
- 우측 흉부유도에서 T파는 생후 5일부터 5세경까지 정상적으로 역전되어 있다.
- 이상은 소아에서 보는 대체적인 특징을 기술한 것이고 소아 심전도를 판독할 때는 언제나 각 연령별 정상치와 비교해 보아야 한다.
주사(Injection)
근육내 주사 (Intramuscular injection)
근육주사의 적당한 부위는 우선 주된 신경과 혈관으로부터 떨어져 있어야 하며 들어가 머물러서 흡수될 만큼 근육량이 있는 부위여야 한다.
- 둔근(Gluteal Muscle)
- 전부둔근(Ventral gluteal muscle)
Ventral gluteal muscle의 주사부위
(von HochenstetterrS site) 그림에서 보는 바와 같이 제2지끝을 anterior iliac tubercle에 대고 제3지의 끝을 iliac crest를 따라서 삼각형으로 벌릴 수 있는데까지 벌리고 그 삼각형의 하반부에 주사한다. 주사침은 피부면에 수직되게 하면서 약간 i1iac crest 쪽을 향하도록 한다. 주사침이 들어가는 길이는 2~4cm.
- 배부둔근(Dorso-gluteal site)
Dorso-gluteal의 주사부위
(둔근의 상외 4분위) 그림에서 보는 바와 같이 둔부를 4분하였다고 생각할 때에 상외측 4분위에 주사하는 것이다. 주사침은 피부면에 수직되게 하고 바늘의 깊이는 주사침의 방향을 내측으로 향하지 않도록 주의해야 한다. 왜냐하면 좌골신경에 손상을 주어 하지의 마비를 초래하는 수가 있기 때문이다(postinjection sciatic nerve palsy). 이런 점에서 dorso-gluteal site보다 ventral gluteal muscle이 안전하다.
- 대퇴외측(Vastus lateralis muscle of thigh)
대퇴 Vastus lateralis muscle의 주사부위
- Vastus lateralis muscle은 대퇴의 전외측을 차지하고 있으며 큰 신경이나 혈관이 없으므로 위험성 없이 근육 내 주사할 수 있다.
- 그러나 작은 영아에게 같은 부위에 반복해서 주사할 때에는 근 구축증을 일으킬 수 있다.
- 삼각근(Deltoid muscle)
- 삼각근은 근육량이 적으므로 주사에 그다지 적당한 부위는 못되나 상기한 부위에 주사할 수 없을 때에는 사용할 수 있다.
- Acromion에서 2횡지쯤 하방에서 피부면에 수직한 방향으로 2~3cm 깊이로 찌른다. 이 부위에서는 주사량이 1.0 mL를 넘지 않는 것이 좋다.
질환별 주의사항
심폐소생술 (Resuscitation)
2000년대 중반까지는 A(airway), B(breathing), C(chest compression/circulation) 순서로 알려져 있었으나, 2010년 발표된 지침에서는 흉부압박을 우선시하여 CAB 의 순서를 채택하게 되었다.
구조자의 안전 확보 및 환자의 반응 확인
순환 (C, circulation)
- 맥박의 확인 : 맥박 촉지에 걸리는 시간은 10초를 넘겨서는 안된다. 1세미만 영아는 상완 동맥을, 1세 이상의 소아는 경동맥 또는 대퇴동맥에서 맥박을 촉지한다. 맥박수가 분당 60회미만이며 순환이 나쁜 경우 흉부 압박을 시작하고, 맥박수가 60회 이상이나 호흡이 정지된 경우 구조호흡만 불어넣으면서 1분간격으로 환아의 상태를 살핀다.
- 흉부압박 : 1세 미만 영아는 4cm, 1세이상 소아는 5cm 깊이로 압박하고, 적어도 분당 100회 이상의 속도를 유지한다. 신생아는 압박/호흡 비율을 3:1로 하고, 영아와 소아는 1인 구조자가 시행할 때 30:2, 2인구조자가 시행할 경우 15:2의 비율로 한다.
- 수액 공급 및 혈관 확보 : isotonic 용액 20mL/kg을 투여하면서 소변량(1~2mL/kg)이 유지되도록 한다.
기도유지 (A,airway)
- head tilt-chin lift : 한손으로 이마를 뒤로 젖히고 다른 손으로는 턱이 당겨지도록 mandibular angle 지지한다.
- jaw thrust : 경추 손상이 의심되는 경우, 입이 다물어지지 않도록 양쪽 엄지손가락을 이용하여 입을 벌려준다.
호흡 (B, breathing)
- 보고, 듣고, 느낀다.
- 인공호흡은 1초이상 두 번 깊고 천천히 가슴이 올라오도록 공기를 불어넣는다.
- 기관내 삽관은 자발호흡이 약하고, 과도한 호흡근의 사용으로 인한 피로, 호흡부전, 산소 공급에도 호전되지 않는 청색증을 보이는 경우, 의식 소실 등을 보이는 경우 시행한다.
커프가 없는 튜브는 나이(age)/4 + 4로 계산하고,
커프가 있는 튜브는 나이(age)/4 + 3으로 계산한다.
2세 이상에서는 입으로부터 삽관되는 튜브의 길이는 나이(year)/2 +12 로 계산한다.
천식발작
천식 발작의 중증도 분류
소아 천식 급성 발작의 치료 지침
- 산소 공급
- 비강 캐뉼라나 마스크를 이용하여 산소를 공급하여 95% 이상의 동맥혈 산소 포화도를 유지하도록 한다. 일부 영아에서는 head box로 산소를 공급할 수 있다.
- 속효성 β2 항진제(short acting β2 agonist ; SABA)
- 경증과 중등증 천식 악화에 사용하며, 첫 1시간동안에는 매 20분 간격으로 2~4 puff 반복사용함으로써 기류 제한을 역전시키는 데 효과적이다. 첫 1시간 이후에는 환자의 악화 정도에 따라 용량이 결정된다.
- 속효성 테오필린(theophylline)
- 급성 천식 악화시 치료 효과는 SABA의 효과와 상대적 안정성과 비해 효과가 적다.치명적인 천식 환자에서 흡입용과 정맥용 β2 항진제, 흡입용 ipratropium bromide, 정맥용 스테로이드로 적극적인 쵸료와 함께 정맥용 테오필린을 추가하였을 때 효과가 있었다는 보고도 있다.
- 경구용 스테로이드
- 일일 0.5~1.0mg/kg의 경구용 스테로이드는 경증 지속성 천식 환아에서 급성 악화시에 사용할 수 있다. 일반적으로 3~5일 사용한다. 특히 처음 흡입 SABA의 사용으로 지속되는 효과를 얻지 못했을 때, 경구용 스테로이드를 복용하는 환자에서 악화시, 또는 이전에 악화시 경구용 스테로이드가 필요했던 경우에 사용하면 증상의 호전을 볼 수 있다. 경구용 스테로이드 투여 후 적어도 4시간 이상은 지나야 임상적인 호전을 보이게 된다.
- 흡입용 스테로이드
- 천식 악화시 흡입용 스테로이드는 효과적이다.
열성 경련(Febrile seizure)
열성 경련의 임상적 특징
- 경련시에 열이 있다 : > 38.3℃(rectal) or 37.8℃(axillary)
- 나이 : 6개월 ~ 5년
- 지속 시간이 짧다 : < 15분
- 신경계 감염이 없어야 한다.
- 경련 발작이 없는 시기에는 신경학적으로 정상
- 전신성 강직간대발작(Generalized tonic-clonic seizure)
- 열성경련의 가족력
열성 경련의 치료
- 체온을 낮춘다.
- 발작이 있는 경우 Diazepam(Valium) 0.3mg/kg/회 IV (0.5mg/kg/회 rectal)이나 Lorazepam(Ativan) 0.1mg/kg/회(최대량 4mg/회)을 투여한다.
- 간질중첩상태(status epilepticus)이면, status epilepticus에 준해 치료한다.
- 발열의 원인질환이 규명되면, 그 원인질환에 대한 치료를 한다.
- 경련의 다른 원인을 감별하기 위하여 electrolyte, glucose, calcium, magnesium, NH3 level을 확인한다.
근무 규칙
주간 근무
- 근무 시간과 병실 회진은 해당 분과의 일정에 따른다.
- 주간 근무가 끝나기 전에 새로운 문제가 발생하면 가능한 근무시간 중 해결하도록 하며, 여의치 않을 경우에는 당직 레지던트에게 인계하도록 하고 담당 전문의에게도 보고한다.
당직 근무
- 당직 일정은 해당 분과 상급 레지던트가 전월 25 일까지 작성하여 제출한다. 당직 레지던트는 근무시간 중 병원 내에 있어야 하며, 식사도 구내식당을 이용한다.
- 당직 레지던트는 항상 휴대 전화를 소지하고 있어야 하며 언제나 연락이 가능한 상태를 유지하여야 한다.
- 당직 레지던트는 자신의 이름 및 전화번호를 병동에 알려놓아야 한다.
- 당직 시간은 해당 분과 일정에 따른다.
- 당직 레지던트는 환자에게 문제가 발생했을 때 간호사의 호출에 즉시 응한다. 문제의 내용, 이학적 검사 소견 및 처치 등을 환자 병력지에 자세히 기록한다. 환자에게 중대한 문제가 생겼거나 적절한 행동을 취하기 어려울 때에는 상급 레지던트, 당직 전문의에게 연락하여 자문을 얻는다.
- 당직 일정을 바꾸고자 할 때는 해당 분과 의국장의 사전 승낙을 받아야 한다.
레지던트 임무
- 레지던트의 임무는 연차별 수련 과정에 따른다.
휴가 등
- 매년 병원 규정에 명시된 기간 동안 실시되며 의국장이 휴가 계획표를 매달 3주차에 작성하여 제출한다.
- 레지던트가 질병 또는 다른 이유로 결근 또는 조퇴를 하게 될 때는 수석 레지던트 및 담당 전문의에게 보고해야 하며, 수석 레지던트는 대리 근무자로 하여금 진료에 차질이 없도록 조치한다.
수련 및 근무평가
레지던트 평가 시험
레지던트 근무 평가 (별첨1)
- 전공의의 근무평가는 3개월에 1회 실시하며 평가항목 및 기준은 병원에서 정한바에 따른다.
레지던트 평가 feedback
- 매년 1 회 이상 레지던트 평가 시험 및 분과별 평가를 취합하여 소아청소년과 과장 및 레지던트 교육 위원장의 면담을 통해 시행한다.
레지던트 시상 및 지원
- 레지던트 우수성적상
- 모범레지던트 상
- 학술상
- 모범 레지던트상
- 해외학회 참가 경비 지원
- 해외 연수
지도전문의
- 소아청소년과장은 레지던트들의 교육과 관리를 책임지고 총괄하는 책임지도 전문의 1인을 임명한다. 책임지도 전문의는 소아청소년과 레지던트들의 의료 지식, 기술의 수련과 함께 소통, 인성, 근무환경 개선, 사회 기여 등의 소양을 지도하고 계발하는 역할을 한다. 책임지도 전문의는 소아청소년과 전문의로서 전문의 자격 취득 후 최소 1 년 이상 본원에서 레지던트 지도 경험이 있어야 한다.
전공의 역량 정기개선 회의
- 매월 1주차 월요일 12시에 실시한다.
근육주사의 적당한 부위는 우선 주된 신경과 혈관으로부터 떨어져 있어야 하며 들어가 머물러서 흡수될 만큼 근육량이 있는 부위여야 한다.
- 전부둔근(Ventral gluteal muscle)
(von HochenstetterrS site) 그림에서 보는 바와 같이 제2지끝을 anterior iliac tubercle에 대고 제3지의 끝을 iliac crest를 따라서 삼각형으로 벌릴 수 있는데까지 벌리고 그 삼각형의 하반부에 주사한다. 주사침은 피부면에 수직되게 하면서 약간 i1iac crest 쪽을 향하도록 한다. 주사침이 들어가는 길이는 2~4cm.
Ventral gluteal muscle의 주사부위
- 배부둔근(Dorso-gluteal site)
(둔근의 상외 4분위) 그림에서 보는 바와 같이 둔부를 4분하였다고 생각할 때에 상외측 4분위에 주사하는 것이다. 주사침은 피부면에 수직되게 하고 바늘의 깊이는 주사침의 방향을 내측으로 향하지 않도록 주의해야 한다. 왜냐하면 좌골신경에 손상을 주어 하지의 마비를 초래하는 수가 있기 때문이다(postinjection sciatic nerve palsy). 이런 점에서 dorso-gluteal site보다 ventral gluteal muscle이 안전하다.
Dorso-gluteal의 주사부위
대퇴 Vastus lateralis muscle의 주사부위
- Vastus lateralis muscle은 대퇴의 전외측을 차지하고 있으며 큰 신경이나 혈관이 없으므로 위험성 없이 근육 내 주사할 수 있다.
- 그러나 작은 영아에게 같은 부위에 반복해서 주사할 때에는 근 구축증을 일으킬 수 있다.
- 삼각근은 근육량이 적으므로 주사에 그다지 적당한 부위는 못되나 상기한 부위에 주사할 수 없을 때에는 사용할 수 있다.
- Acromion에서 2횡지쯤 하방에서 피부면에 수직한 방향으로 2~3cm 깊이로 찌른다. 이 부위에서는 주사량이 1.0 mL를 넘지 않는 것이 좋다.
2000년대 중반까지는 A(airway), B(breathing), C(chest compression/circulation) 순서로 알려져 있었으나, 2010년 발표된 지침에서는 흉부압박을 우선시하여 CAB 의 순서를 채택하게 되었다.
커프가 있는 튜브는 나이(age)/4 + 3으로 계산한다.
2세 이상에서는 입으로부터 삽관되는 튜브의 길이는 나이(year)/2 +12 로 계산한다.
- 비강 캐뉼라나 마스크를 이용하여 산소를 공급하여 95% 이상의 동맥혈 산소 포화도를 유지하도록 한다. 일부 영아에서는 head box로 산소를 공급할 수 있다.
- 경증과 중등증 천식 악화에 사용하며, 첫 1시간동안에는 매 20분 간격으로 2~4 puff 반복사용함으로써 기류 제한을 역전시키는 데 효과적이다. 첫 1시간 이후에는 환자의 악화 정도에 따라 용량이 결정된다.
- 급성 천식 악화시 치료 효과는 SABA의 효과와 상대적 안정성과 비해 효과가 적다.치명적인 천식 환자에서 흡입용과 정맥용 β2 항진제, 흡입용 ipratropium bromide, 정맥용 스테로이드로 적극적인 쵸료와 함께 정맥용 테오필린을 추가하였을 때 효과가 있었다는 보고도 있다.
- 일일 0.5~1.0mg/kg의 경구용 스테로이드는 경증 지속성 천식 환아에서 급성 악화시에 사용할 수 있다. 일반적으로 3~5일 사용한다. 특히 처음 흡입 SABA의 사용으로 지속되는 효과를 얻지 못했을 때, 경구용 스테로이드를 복용하는 환자에서 악화시, 또는 이전에 악화시 경구용 스테로이드가 필요했던 경우에 사용하면 증상의 호전을 볼 수 있다. 경구용 스테로이드 투여 후 적어도 4시간 이상은 지나야 임상적인 호전을 보이게 된다.
- 천식 악화시 흡입용 스테로이드는 효과적이다.
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